记忆障碍和痴呆,北京协和医院院神经科 高晶,神经心理评价 高级神经功能,内容 行为观察：行为习惯的变化，情绪等 意识水平 注意：观察，数字广度，语音知觉测验 语言：自发语言，复述，听理解，命名，读，写 记忆：记忆跨度、定向、远近延迟、学习能力等 视空间、执行功能：临摹，绘画、积木测验等 高级认知功能：知识储备，计算，成语解释，归类，概念推理 皮层功能：观念或观念运动性失用，左右、手指失认，忽视，持续等 人格： 适应行为：,基本条件 意识清楚意识评价： 人与外界第二信号系统交流 无失语听说读写；字词句篇； 说自发语言、复述、听指令执行 无抑制性心理，良好的依从性 左右利,基本方法： 统一的量表 本地的常模 严格一致的指导语 安静的环境,记忆的概念,人脑的能力,信息、经验,储存,提取,再现,保持 （加工）,识记,人脑,记忆的过程,记忆,临床神经科的分类,瞬时记忆,短时记忆,长时记忆,记忆,概念：获得的信息或经验在人脑储存、提取的 能力 过程：记忆包括识记、保持（加工、再忆）和 再现几个步骤 分类：依时间不同可分为瞬时、短时、长时或 远期记忆； 依内容分为：形象记忆、逻辑记忆、情 绪记忆、运动记忆。
瞬时记忆（immediate memory span）,是指主体在没有主动的记忆过程的前提下瞬间能够保持在有意识地注意的情况下的信息量 通常用记忆跨度或称数字广度 （7个语言单位+/-2）检测瞬间保持,没有加工,正常情况下，瞬时记忆在我们的注意转向其他 目标时会迅速消失，除非我们主动地去记住它们 病人的注意缺陷会影像数字广度的测验，非常局灶 的病变，如额上回的病变会影像数字广度测验 （Goldman-Rakic 1996）许多左侧额叶病变的 病人有失语的同时也会继发瞬时记忆障碍短时记忆 immediate memory span short-term or recent memory,在感知外界的信息或事件后延迟数分钟或数小时提取的能力 短时记忆的完成需要海马和副海马区的正常储存和提取功能 最常应用的检查方式检查3个不相关的词在5分钟内的记忆情况，或早上吃什么饭？,延迟提取,工作记忆：(WORKING MEMORY) 为了完成复杂的认知任务 而短暂地储存和处理某种信息 额叶病变时工作记忆损伤明显,长时记忆 所谓的远时记忆 Long-term memory, remote memory,如一个人生长的地方，一个人的第一个老师，祖父母的名字。
著名的人物或事件，如总统的名字等等 内侧颞叶的损害并不影响长时记忆长时记忆的提取与海马系统无关，可能储存在新皮层,长时记忆中的特殊记忆： 运动记忆熟练的技巧， 如：骑自行车等， 相关于小脑和基底节,Papezs circuit 记忆的解剖基础 海马穹隆隔膜区和乳头体丘脑前核扣带回额叶扣带回海马 Behavioral Neurology: A Practical Approach. New York: Churchill Livingstone, 1986.,穹隆,海马,隔膜区,乳头体,丘脑前核,扣带回,胼胝体,杏仁核,丘脑后内侧核,额叶,Cabeza et al. 1997. PET,(1) 右侧的前额叶提取和注意 (2) 海马和相邻的内侧颞叶有意识的回忆 (3) 扣带回前的皮层 记忆的激活，特异的反应 (4) 扣带回的中线后区：前楔回和楔回，视觉整合 (5) 顶叶下的皮层，尤其是右侧空间知觉 (6) 左侧的小脑主动、自我启动的提取,让受试者再认先前呈现的成对的相关的词，右侧 前额叶皮层，扣带回前的皮层，以及顶叶下方代 谢非常活跃 让受试者回忆这些词时，基底节和左侧小脑代谢 活跃 左侧额叶相关于语言编码的记忆 右侧额叶 相关于非语言的记忆。
记忆障碍的分类,1、记忆减退 2、遗忘综合症，回忆的空白 顺行遗忘 逆行遗忘：海马可逆行（几分到几年，小的脑外伤逆行几分到几天） 进行性遗忘：遗忘的范围扩大伴有其他异常 3、错构：过去的经历回忆错误却坚信是事实 4、虚构：未有过的经历说成确有其事遗忘综合症 选择性遗忘 暂时性遗忘，短暂性全脑遗忘,部分记忆缺失 左侧颞叶切除短暂的语言记忆缺失 右侧内叶切除短暂的视觉记忆缺失 触觉记忆缺失都有报告,遗忘综合症,损伤近记忆，（顺行或逆行遗忘） 全般性的遗忘 Global amnesia 剩余程序记忆Spared procedural memory 保持瞬时记忆Preserved immediate memory 保持长时记忆Preserved remote memory 一般的认知动能完整 可能有时间地点的定向障碍 可以交谈 受影响 主要由于双侧的海马损害造成的,遗忘是指短时记忆或称近记忆障碍这些人 可能有正常的瞬间记忆跨度，运动记忆保持绝大 多数有正常的远时记忆其他的认知功能或高级 皮层功能几乎完全正常与痴呆或阿尔采默氏病 不同此类病人可能因为需要短期记忆提供信息 的时间定向或某些地点定向障碍，交谈或综合信 息有问题。
这类病人永远生活在现在时，当时的 对话可以是完整的、智慧的、而且推论正确但 是到谈话结束的时候却不记得刚才交谈的任何事 检测智商他们可以得高分，但是检测结束他们就 不记得刚才检测的内容了遗忘综合症的病人的 主动记忆趋向于保留短暂性全脑遗忘,认知完整的人突然短时记忆缺失持续数小时到24小时期间逆行遗忘和顺性遗忘同时存在，之后逆行遗忘期明显缩短，遗留一个永久的记忆缺口 重复提问，尤其关于其环境 影响交谈 见于复杂部分性癫痫，偏头痛，可能影响双侧海马的TIA，药物中毒，酒精中毒的戒断，以及小的头外伤Transient global amnesia, TGA 病例报告始于1956年 一般的神经系统检查是正常的 瞬时记忆正常 表现为遗忘综合征,不同疾病的记忆障碍,脑外伤：记忆障碍额叶、颞叶、海马 后循环脑缺血或单纯疱疹脑炎影响双侧海马 前交通动脉瘤破裂：影响深部的内侧额叶，如：隔核 酒精中毒Wernicke-Korsakoff syndrome 影响乳头体和丘脑的后内侧核痴呆的概念,一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等可伴随精神运动功能症状，损害达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度。
记忆、定向、概括、学习能力、视空间知觉、语言功能、结构性运用、高级执行功能（如：计划、组织、按程序/秩序活动），全部受损Merrits Neurology,智力障碍 获得的 多个认知损害,影响社会 生活能力 适应能力,痴呆的确认,一、智力障碍：获得后的认知损害； 多个认知项目缺陷 二、影响正常的生活和社会活动； 适应行为异常 三、条件：病人需要清醒， 如：没有瞻妄附：小于17岁的或发育中的 智力低下为精神发育迟滞,DSM-IV criteria for dementia,多项认知损害：记忆异常，并同时存在下列异常之一：失语、失用、失认 执行功能异常 认知损害必须影响了职业和社交生活 高级神经功能的下降 只在意识水平有变化，如瞻妄，期间出现的认知异常不能诊断痴呆 然而，在病人意识尚清时，痴呆和精神障碍可以同时诊断 痴呆可能是相关于某种疾病、医疗或治疗过程中的现象，持续的毒物的应用，或是多种因素的协同痴呆的原因,变性病 阿尔茨海默病 AD 路易氏体痴呆 亨廷顿氏病 额颞叶痴呆 共济失调 嗜银颗粒病AgD 血管病， 脑血管病性痴呆 感染性、炎症性 艾滋病、朊蛋白病、霉菌脑膜炎 （非病毒的感染很少引起痴呆）、单疱等,代谢： 维生素b12缺乏，酒精中毒，肝豆状核变性，腊样脂褐质沉积病，脑腺黄瘤病，白质营养不良，线粒体病。
肿瘤以及其他原因 颅内占位病变引起的痴呆占5%(肿瘤以及硬膜下血肿） 交通性脑积水或称正压性脑积水1-5%：积水？脑萎缩？,皮层性痴呆 阿尔采默氏病 额颞痴呆 路易氏体痴呆,皮层下痴呆 进行性核上性麻痹 亨廷顿氏舞蹈 血管病、感染、炎症影响基底节等按累积部位,痴呆的鉴别,假性痴呆 抑郁、意识问题 年龄相关的记忆损害、认知损害 轻度认知功能障碍 (MCI) 全身疾病：如代谢、离子紊乱、药物等,MCI,是一个临床概念用于描述老化与痴呆之间的状态 诊断标准包括：没有痴呆，主诉记忆损害，一般的认知功能以及日常生活能力保持良好阿尔茨海默病 AD Alzheimer disease,1906 德国Alzheimer报告 51岁妇女 最常见的痴呆 病理特点：老年斑、神经原纤维缠结、神经元变性减少,阿尔茨海默病的流行病学,患病率：小于65岁小于1% ； 大于65岁5-10%； 大于85岁30-40% 发病率：小于65岁者 每年新发病例小于1%， 大于85岁以上组每年新发病例6% 病程： 平均10年，一般4至16 年， 女人的存活期更长病因,家族中有AD患病者，其一级亲属中女性病人比男性病人更易患病 常染色体21 的APP基因三个不同类型 常染色体19的APOE基因e4等位基因 头外伤、出生时父母年龄、抑郁、吸 烟均增加痴呆风险。
教育程度、抗炎药物、雌激素可能降低风险 神经系统递质功能异常：神经递质减少、递质受体减少，如：乙酰胆碱和谷氨酸的减少内因、遗传风险,外因、环境,目前治疗的靶点,2019/8/22,25,可编辑,健康大脑：乙酰胆碱酯酶调节乙酰胆碱,老年痴呆病人大脑： 由乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶共同调节,胆碱能神经与老年性痴呆,胆碱能神经原的丧失,胆碱丧失,日常生活能力丧失 行为紊乱 认知功能障碍,AChE,BuChE,乙酰胆碱酯酶,丁酰胆碱酯酶,病理,广泛的神经元缺失 老年斑 神经元纤维缠结 其他：神经元的颗粒空泡变性，胶质细胞增生，血管淀粉样变，以及蛋白组化的多种异常tau ,ubiqutine,betaAmyloid等均阳性,临床 起病隐袭,起病隐袭 典型的首发症状:记忆减退近记忆损害突出也可以损伤远期记忆 认知障碍：学习 运用 社交 迷路， 失用或失认等 精神：妄想 错觉 幻觉 持续慢性进展，但有时可以“稳定”1年或2年，然后继续加重 其它: 癫痫、运动障碍，可以有病理反射辅助检查,最重要的检查：神经心理评价筛查量表：MMSE 注意、记忆、执行功能、视空间功能等 头核磁共振：全般萎缩，或无萎缩 PET运动皮层之外的代谢减低 脑脊液：Tau beta淀粉蛋白。
脑电： 血分子遗传学检查：Apoe 4等位基因APP,PSI等基因PET,诊断标准,符合器质性精神病诊断标准 全面性智能损害 无突然的卒中发作，疾病早期无局灶体征 无引起智力损害的其它疾病 可支持诊断的非必要条件：高级皮层受累；淡漠、缺乏主动性活动，易激惹，社交行为失控；运动障碍 病理确诊,诊断分级 确诊：尸检； 可能（probable):无其它疾病 有可能（possible):有其它疾病并存,分型,小于65岁 早老性痴呆 大于65岁 21号染色体三联体型 额叶型 家族性、 散发性,鉴别诊断：,脑血管性痴呆 路易体痴呆（lewy体痴呆）和 额颞痴呆（pick氏病）FTD的临床表现 MCI 其他神经系统变性病 正常压力性脑积水,路易氏体痴呆与巴金森氏病,进行性痴呆，合并波动性认知功能障碍，反复发作性视幻觉，以及自发性锥体外系功能障碍 发病率仅次于AD 1912年发现 突出核蛋白阳性 40%的巴金森氏病有痴呆,突出核蛋白阳性的路易氏体,FTD的临床表现,人格改变 ，早期语言记忆相对保留社会和个人的行为改变突出，伴有持续行为和意志丧失重复、强迫、刻板行为常见尽管语言正确，但是主动地语言表达减少。
病程的一定时期会出现缄默早期神经系统检查无局灶的异常所见， 影像早期也没有提示诊断的额颞叶改变 有些病人只有行为的变化，称作FTD行为变异型 FTD也可以伴有帕金森样表现，类似于CBD，表现为进行性的不对称得肌肉强直和失用，经常伴有失语TAU蛋白阳性的PICK氏体,痴呆、步态不稳、尿失禁,治疗: 预防？！,护理以及康复：发挥优势因势利导 药物：胆碱酯酶抑制剂增加乙酰胆碱 NMDA受体拮抗剂调控谷氨酸能神 经元活性 预防：水果蔬菜；步行；3脂肪酸；智力游戏；60毫升以内的红酒等血管性痴呆,皮质下血管性痴呆 （Binswagners 脑病，腔隙状态） 多发性梗塞性痴呆: 重要部位梗塞的痴呆 血管性痴呆的病因、发病机制 脑血管病以及脑血管病的危险因素 机制：重要部位和体积,临床表现,1 痴呆：发生于脑血管病后3个月内 持续6个月以上 阶梯样进展 执行功能损伤突出 2 脑血管病： 与痴呆的发生之间密切相关诊断标准,1 很可能 （1）痴呆符合诊断标准认知功能下降，记忆力下降以及2个以上认知功能障碍如定向、注意、语言、视空间，执行功能，运动控制，影响了适应行为由神经心理学测验证实 （2）脑血管病诊断明确 （3）痴呆发生于血管病后3个月内，并保持6个月以上。
或认知功能突然加重，阶梯样进展 （4）认知功能损害不均等，人格相对完整，等血管病相关的症状危险因素2、可能 ：痴呆与血管病的关系证据不足： 时间、影像 3、确诊：病理证实 4、排除诊断：意识障碍，其他变性病， 全身疾病，精神疾病,白质疏松和Bingswangers脑病,1894年Bingswanger研究以梅毒后痴呆病人的尸检脑，发现了其中的白质病变，白质萎缩 CT检查正常人群中20%发现了白质疏松核磁共振在平均年龄65岁以上人群中检出白质疏松27-38% 认知功能损伤的白质疏松更多是伴有侧脑室的扩大，即白质萎缩白质病变的部位在额叶皮层下多发性腔隙性梗塞,脑淀粉样血管病 CAA,没有脑血管病危险因素 可能有无症状的小灶脑出血或脑叶出血 智力障碍,2019/8/22,50,可编辑,。
