儿科入院记录示例

儿科入院记录示例儿科入院记录示例 入 院 记 录 入 院 记 录姓名:王出生地:山东省济南市性别:男入院日期:2010-01-12，9：10年龄:2岁记录日期:2010-01-12，11：10民族:汉族病史陈述者:患者父母家长姓名：王联系方式:电话 1234567主诉:咳嗽3天，发热，气喘l天现病史:患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食曾给“红霉素”口服,症状未见好转,咳嗽加重,为连续干咳来院前l天，患儿出现发热伴气喘，体温37.838.5，有时高达39呼吸急促，喉中有痰鸣无异物吸人及突然呛咳史，无呕吐及腹泻在社区医院肌注“青霉素”及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常既往史:出生7个月前健康,未患过任何疾病7个月后经常受凉后发热咳嗽9个月时患过“支气管炎”，1l个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗,痊愈出院未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详无外伤及手术史无输血及药物过敏史。

个人史:患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息出生时体重3 千克生后第3天出现黄疸，8天后消退新生儿期健康母乳喂养，l1个月添加牛奶，l岁断母奶喂普通饭，每天l个鸡蛋，吃莱很少未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，l1个月会站，l岁6个月能独立行走10个月会叫爸、妈，现能说简单话语l岁时前囟闭合家族史:父母健康，非近亲婚配无遗传病史其母孕期健康患儿居住条件及经济条件一般体 格 检 查体 格 检 查T39.3 P130次/分 R40次/分 BP未测 体重12kg发育中等，营养一般,神志清楚，精神不振，眼球转动灵活急性病容，面部潮红，呼吸急促，鼻翼轻度扇动，口周无发绀皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑皮肤弹性好，皮下脂肪lcm双侧颌下可触及12个花生米大小的淋巴结，活动度大，质地软，无触痛腋下及腹股沟等表浅淋巴结未触及头颅大小正常，方颅，头发干黄，较稀疏，可见枕后秃发，前囟已闭合眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应存在鼻通气良好，未见分泌物双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物，听力正常。

口腔粘膜光滑，未见疱疹及溃疡出牙12颗,无龋牙咽部充血，扁桃体肿大，无分泌物和伪膜，无声音嘶哑，悬雍垂居中颈部对称，软，无颈静脉怒张胸廓对称，无畸形，可见串珠肋、郝氏沟，胸骨略隆起，无三凹征两侧呼吸运动对称，呼吸较快，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音两肺叩诊音稍浊，均闻及散在的中小湿罗音，以肺底部为甚心前区无隆起，心尖波动在左侧第五肋间锁骨中线上，搏动范围约2.5cm，较强心前区无震颤，心率130次/分，心音有力，律整，心尖部可闻及2/6柔和的收缩期杂音，不传导，未听到心包摩擦音，A2P2腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征(一)肝于右肋缘下触及1.5cm，剑下lcm，边锐、质软，无触痛及叩击痛脾未触及肠鸣音正常直肠肛门无异常男性外生殖器，双侧睾丸已降入阴囊中脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指(趾)腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性辅 助 检 查辅 助 检 查2010-01-12 血常规 Hb 130g/L，RBC 4.61012/L，WBC 15109/L，N 0.75，L 0.22，M 0.03。

2010-01-12 胸片 两肺中、下野有小片状和斑点状阴影分布，右肺为甚初步诊断：1、支气管肺炎2、佝偻病（恢复期）张。