单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理评估与护理安全,1,近年来关于患者安全问题已成为世界,各国医院质量管理主要关注的焦点，患者,安全是全世界医院共同面对的问题，受到,各个国家与世界卫生组织的广泛关注2,患者安全的国际趋势,美国,据美国哈佛大学研究发现：,4%,的住院患者遭受某种不良事件的伤害，,70%,的不良事件导致暂时性功能失能，,14%,的异常事件导致死亡3,患者安全的国际趋势,英国,英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑4,澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题5,患者安全国内现状,随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。
据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在,500,万人次，约,19.2,万人因此死亡，构成严重的不良反应者占,13%,6,安全：,是指没有危险、不受威胁、不出事故护理安全：,是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境7,护理程序,1.,护理程序：一种系统的解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序2,、护理程序的五个步骤：,评估,、诊断、计划、实施、评价,10,护理评估,护理评估,：是系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程评估,的范围：生理、心理、社会文化、发展和精神11,收集资料,资料的内容：,病人一般资料,目前健康状态,既往健康状态,生活状况及自理程度,护理体检,心理状态,社会状况,收集资料方法：,观察,交谈,查阅,12,大连市友谊医院护理评估表,患者入院评估,患者坠床,/,跌倒评估,日常生活活动能力评定,Barthel,指数,压 疮 危 险 因 素 评 估 表（,BRADEN SCALE,）,肌力分级评定,静脉炎分级 评估,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷评分法,综合医院焦虑,/,抑郁（,HAD,）情绪测定表,糖尿病足的,Wagner,分级法,日常生活能力评定,-,呼吸训练评定,13,护理诊断,概念：是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选取护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的。
14,护理诊断分类,现存的,高危的,可能的,健康的,综合症,需协同处理的问题：潜在并发症，,并不等于护理诊断，也可称为合,作性问题,15,现存的,：护理对象目前已存在的健康问题,如：体液不足、体温过高,高危的,：有危险因素存在，不采取措施将会发生的问题陈述形式为：有,危险,如：有误吸的危险、有受伤的危险,16,可能的,：有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关因素不明，须进一步收集资料以确认或否认的问题陈述形式：有,（护理诊断）可能 （有心输出量减少的可能）,17,健康的,：是描述一个个体、家庭或社区具有增强更高健康水平的潜力如：潜在的增强、,执,行有效,综合征,：特定的情境或事件而引起的一组现存的或高位的护理诊断如：强暴创伤综合征,18,李某，男，,50,岁，行胃大部分切除术后,8,小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意但排尿困难护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断,生理方面的反应,19,罗某，女，,56,岁，肥胖因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,对护理诊断概念、类型的分析,危险的诊断,生理方面的反应,20,须协同处理的问题：即潜在的并发症，是指与疾病、创伤、治疗、诊断研究有关的生理上的合并症，是由护士负责观察、监测或预防，但须与其他医务人员各做共同解决的问题。
如：潜在合并症：惊厥发作、出血、电解质紊乱、血栓形成,21,护理诊断陈述,1,、护理诊断,=,诊断名称,(p)+,相关因素,(E)+,症状体征,(S),现存的护理诊断 如：体液不足,(P),与液体摄入不足、液体丢失有关,(E),血压降低、口干,(S),2,、护理诊断,=,诊断名称,(p)+,相关因素,(E),多用于危险的护理诊断 如：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关,3,、护理诊断,=,诊断名称,(p),用于健康的护理诊断如：母乳喂养有效,22,护理诊断的组成,请看一个护理诊断,23,有受伤的危险,【,相关因素,】,1,、头晕、眩晕、晕厥,2,、意识改变,3,、视力模糊、复视、视力减退,4,、疲乏、无力,【,预期目标,】,1,、病人主诉不适症状减轻或消失2,、病人及家属能够为病人准备安全的环境并采取防护措施3,、病人不发生受伤评估,】,1,、监测生命体征2,、评估环境中潜在的危险因素，如活动场所光线暗，地面滑，鞋子不合适3,、评估病人的病情变化24,【,措施,】,1,、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息2,、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激3,、病人上厕所或外出时有人陪伴。
4,、对意识障碍的病人,（,1,）绝对卧床休息，侧卧位，稍抬高床头2,）保持安静5,、对视力减退的病人加强防护措施,6,、对低血压,/,头晕,/,眩晕的病人护理措施,【,病人教育,】,1.,指导病人穿大小合适、鞋底不滑的鞋子2,、指导病人,/,家属有关的安全防护措施25,书写护理诊断的注意事项,一个护理诊断只针对一个健康问题,护理诊断须采用规范的名称,护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的,相关因素是制定护理措施的依据，必须准确,有关知识缺乏的诊断，可陈述为知识缺乏：缺乏,方面的知识,26,护理计划,是一个系统的拟定护理方法的过程，其目的是要确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施制定护理计划的要有顺序：,首优问题：如清理呼吸道无效,中优问题：如活动无耐力,次优问题：家庭应对无效,27,常用的护理诊断,营养失调：高于,/,低于机体需要量,有感染的危险,有体温改变的危险,体温过低,体温过高,便秘,腹泻,尿潴留,28,组织灌流量改变,体液不足,气体交换受损,清理呼吸道无效,低效性呼吸形态,有受损的危险,有误吸的危险,29,口腔黏膜的改变,有皮肤完整性受损的危险,语言沟通障碍,躯体移动障碍,活动无耐力,睡眠形态紊乱,自理缺陷,知识缺乏,30,焦虑,恐惧,31,护理诊断练习,1,江某，男，,50,岁，行胃大部分切除术后,8,小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。
但排尿困难护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有,关,32,护理诊断练习,2,肖某，女，,56,岁，肥胖因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁,护理诊断：,1.,意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关,2.,排便失禁：与麻醉意外有关,3.,完全性尿失禁：与麻醉意外有关,4.,有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,33,病历分析,患者黄先生，,52,岁，因上腹部受伤,5,小时，病情加重,1,小时就诊入院,6,小时前，病人在餐厅工作时，椅背碰到左上腹部，当时感觉疼痛，但不重，仍加持工作，,1,小时前感到左上腹部疼痛加重，头晕、心慌、恶心，面部冒冷汗，面色苍白，由家人送来医院思考：,（,1,）评估病人时，首先应该收集哪些资料？,34,患者诊断脾破裂，,14:10,急诊手术，,17:15,患者安返病房责任护士评估患者，体温,38.6,，血压,92/58mmHg,，心率,105,次,/,分，呼吸,24,次分，血氧饱和度,95%,，切口敷料清洁、腹腔引流为血性液，量约,20,毫升，留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液,500,毫升患者护理诊断有哪些？,35,36,。
