第二十九章 骨折病人的护理,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,第二节 常见四肢骨折病人的护理,第二十九章 老年病人手术的麻醉,Anesthesia for elderly patients,,广东医学院南山医院,,麻醉教研室,,黄宝胜,一 教学目的,,在了解老年人生理变化的基础上，学习老年生理对麻醉的影响、高龄病人的麻醉特点和术后并发症二 教学要求,（一） 掌握,老年人麻醉的特点,二） 了解老年生理对麻醉的影响三） 了解高龄对麻醉用药的影响四） 了解老年人麻醉前估计、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理原则与监测及术后并发症三 教学内容,,（一） 老年生理对麻醉的影响二） 高龄对麻醉用药的影响三）,老年病人,麻醉的特点四） 术后并发症5,一、概述,老年的划分,,我国,60,岁,,国外,65,岁,,WHO,,49,～,59,岁 中年,,,60,～,74,岁 较老年,,,75,～,89,岁 老年,,,,90,岁 长寿老年,,本章,70,岁 高龄,,chronological age,（实际年龄）,,physiological age,（生理年龄）,前 言,2002年底上海市统计资料，>60岁以上，占人口总数的18.7%，而80岁以上为2.84%,,2010~2020年 > 60岁以上将达到32%。
>65岁上，25%~50%一次以上手术治疗,,美国讯，>65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元,7,二、老年生理改变对麻醉的影响,1,、神经系统,,,,,,高 龄,NS,退行性变,大脑及周围神经纤维萎缩 受体数目减少,NS,功能衰退,适应与应激能力,↓,对抑制性药物敏感性,↑,麻醉药用药量减少,心血管系统代偿调节能力,↓,对兴奋性药物敏感性,↓,保护性喉反射迟钝,容易发生返流误吸,血容量不足,体位骤变,低血压,麻醉拮抗药反应,↓,8,2,、呼吸系统,,高龄→胸壁与肺组织弹力,↓,,,气管纤维化,,肺,-,胸顺应性,↓,,呼吸功能储备减少，肺活量减少,,残气量和功能残气量,↑,，最大通气量,↓,,高龄→,对缺氧及高,CO,2,的刺激不敏感,→缺氧及高,CO,2,增加通气反应的作用,↓,→术后呼吸衰竭,,高龄→纤毛运动减弱气道,保护性反射↓,→术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭,,因此，任何原因导致通气或换气功能,↓,，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用,9,3,、循环系统,,高龄直接导致的改变,,心脏收缩力下降,,动作电位延迟,,冠脉血流储备减少,,β,受体敏感性下降,,心室顺应性下降,,血液高凝,,并存疾病加重循环损害,,高血压,,冠心病,,脑血管硬化,10,4,、肝脏,,肝功能减退,,蛋白合成下降,,血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降,,血浆胆碱酯酶活性下降,,肝脏血流量减少,,对药物的清除率下降,,经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长,11,5,、肾脏,,肾脏萎缩，肾单位数量下降,,肾浓缩功能下降,,肌酐清除率下降,,肾脏血流量下降,,机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差,,经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长,,有肾毒性的药物应避免使用,12,6,、内分泌系统,,糖耐量下降易并发糖尿病,,7,、老年人身体成分和解剖改变,,身体成分改变,,肌肉减少,,脂肪增多,脂溶性高的药物分布容积增大→药物的半衰期延长,,体内含水量减少,水溶性药物的分布容积减少,,与药物的分布代谢和排泄有关,8,、解剖改变,,骨质疏松,,骨质增生,,韧带钙化,,脊柱关节畸形强直,,增加椎管内麻醉穿刺的难度,,,9,、基础代谢与体温调节,,甲状腺功能减退,,交感系统活性下降,,基础代谢率低下,,体温调节能力下降,,麻醉期间应注意保温,13,三、高龄药理特点对麻醉用药的影响,1,、药代动力学与药效学,,药代学特点,(,吸收、分布、代谢、排泄）,,药物胃肠吸收影响小,,脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长,,血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加,,肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢,,肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长,,药效学,,老年人对兴奋性药物的敏感性降低,,老年人对抑制性药物的敏感性升高,14,2,、高龄对常用麻醉药用药的影响,,吸入麻醉药,,MAC,随增龄而降低，,40,岁以后每增龄,10,岁，,MAC,降低,4,％,,氟烷,恩氟烷,异氟烷,年轻人,MAC,0.84,1.68,1.15,老年人,MAC,0.6,1.2,0.8,2,、高龄对常用麻醉药用药的影响,,静脉麻醉药及阿片受体药,,老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的,t,1/2β,延长，,临床应用剂量应减少,50,％,,使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑,t,1/2β,延长至,13-15h,、,7-8h,及,4.1h,,使吗啡、芬太尼及哌替啶的,t,1/2β,延长至,4.5h,、,15h,和,7.5h,,老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的,敏感性增加,，,容易发生呼吸和循环抑制,，临床应用剂量应减量,,硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为,2.8mg/kg,，而老年人则降至,1.8mg/kg,,丙泊酚成人诱导量为,2.25-2.5mg/kg,，而老年人则为,1.5-1.75mg/kg,,老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量,16,2,、高龄对常用麻醉药用药的影响,,肌肉松弛药,,高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学,,阿曲库铵：,Hoffman,消除，不受增龄因素的影响,,琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显,,泮库溴铵：主要经肾排出。
高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延长,,维库溴铵主要以原形经胆汁排出，,20%,经肾排泄，影响较小,,局部麻醉药,,由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少,示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,,表 老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年,,,芬太尼 250,min 925min,,阿芬太尼 90,min 130min,,地西泮 24,h 72h,,咪达唑仑 1.8,h 4.3h,,维库溴胺 16,min 45min,,,,19,四、老年病人的麻醉特点,（一）麻醉前病情评估和准备,,,,Stephen,：总死亡率,5.8,％，死亡者中,85,％有三种以上的并存疾病,,,1,、老年人麻醉手术风险增大的因素,,年龄相关疾病是主要原因,,缺血性心脏病,,心绞痛,,心力衰竭,,肾功能不全,,糖尿病,,痴呆,,年龄引起的功能减退,2,、老年麻醉前病情评估和准备,,评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况,,（,1,）心血管系统,,心功能评估,心功能分级及意义,,,,,,屏气试验,临床表现,临床意义,麻醉耐受力,Ⅰ,＞,30s,能耐受日常体力活动，活动后无心慌气短等不适感,心功能正常,良好,Ⅱ,20~30s,对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作,心功能较差,如处理正确、适宜，耐受仍好,Ⅲ,10~20s,轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息,心功能不全,麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担,Ⅳ,＜,10s,不能耐受任何体力活动，静息也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现,心功能衰竭,极差，一般需推迟手术,21,并存的疾病,,非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术,,心力衰竭失代偿,,严重心律失常,,严重瓣膜疾病,,急性心肌梗塞,,冠心病 最常见,,术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关,,治疗：,β,受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂,,高血压,,原发性：术前血压控制最好＜,180/110mmHg,,继发性：寻找原因,,病窦综合症,,安置临时起搏器,美国,ACC/AHA（2002）,围术期心血管危险性评估,,高危（心源性死亡>5%）,,1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛,,2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,,中危（心源性死亡<5%）,,1、轻度心绞痛,,2、心肌梗死病史或,Q,波异常,,3、代偿性心衰或有心衰史,,4、糖尿病（胰岛素依赖型）,,5、肾功能不全,,低危心源性死亡,<1%,1,、高龄,,2,、,ECG,示左室肥大、左束支传导阻滞、,ST-T,异常,,3,、非窦性心律（房颤）,,4,、心脏功能差（不能上楼）,,5,、脑血管意外史,,6,、不能控制的高血压,,,手术危险性评估,高危 中危 低危,,,急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术,,心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术,,大血管手术 胸腔手术 乳房手术,,长时间手术（,＞,3h,）腹腔手术 电休克治疗,,大量失液和失血 大关节置换术 体表手术,,前列腺活检,,,心功能状态用代谢当量,（,metabolic equivalent,MET),评估,1,MET,静息时无不适,,2,MET,自行穿衣、进食、上厕所,,3,MET,室内或室外散步,,4,MET 4km/h,步行,200~500m,平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等,,5,MET,能上,1,、,2,层或登小山坡,,6,MET 6.5km/h,,步行,,7,MET,短程小跑,,8,MET,从事较重家务如拖地板、搬家具,,9~10,MET,参加保龄球、跳舞、中度体育活动,,10,以上,MET,参加游泳、网球、足球等剧烈活动,1MET,相当于 男,40,岁,,70kg,,静息状态下氧,=3.5ml/kg/min,优良,7MET,以上 中等,4~7MET,差,4MET,以下,（,2,）,呼吸,系统,找危险因素,,肺功和血气检查,,尽量改善肺功能,,控制呼吸道感染,,进行呼吸功能锻炼,,减少分泌物,,,肺功和血气检查适应症,大量吸烟,,咳嗽合并呼吸困难,,70,岁以上,,有肺部疾病,,有术后并发症史,,肥胖,,胸或腹腔手术,,严重神经肌肉或胸壁疾病,30,（,2,）呼吸系统,,肺功能评估,,MVV/,预计值,,50%~60%,手术安全指标,,＜,50%,肺功能低下,,＜,30%,手术禁忌症,,提示手术可能发生呼吸功能不全,,通气储量百分比＜,70%,,FEV,1.0,/FVC,＜,60%,或,50%,,屏气试验 ＞,30s,正常 ＜,20s,提示肺功能显著不全,,吹气试验 ＜,3s,正常 ＞,5s,提示阻塞性通气障碍,,血气分析,,提高和改善呼吸功能,,术前戒烟,,控制感染,,呼吸锻炼,31,（,3,）糖尿病,,血糖水平控制,,空腹血糖＜,8.4,（最高,11.2)mmol/L,,无酮血症，尿酮阴性,,尿糖阴性或弱阳性,,术前禁食不要超过,8h,,术前前,1,天晚停用口服降糖药而改用胰岛素,,术中连续监测血糖随时处理,,（,4,）,CNS,,,帕金森病,,限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛,,自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增加 体位性低血压,,避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物,,整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物,,32,（二）麻醉前用药,,,慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药,,,情况差者进入手术室后再用,,,慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）,,33,1,、老年病人手术各种麻醉方法,,,,,全身麻醉,椎管内麻醉,局部麻醉,适用范围,①,可用于几乎决大多数手术，尤其是全身情况差、心肺功能严重受损及夹杂多种其他疾病的老年病人②可使用于心、脑、胸、及腹部大手术,主要用于下肢及下腹部手术,短小手术、肢体手术颈部甲状腺肿等,优点,①,可有效抑制手术的强烈刺激②便于呼吸管理，保证供氧,①,术中病人保持清醒，有利于术后精神功能的恢复,,②术后肺部并发症及深静脉血栓也较全麻少,在效果满意时全身的生理改变轻微,（三）麻醉处理与选择,34,1,、老年病人手术各种麻醉方法,,,,,全身麻醉,椎管内麻醉,局部麻醉,缺点,①,老年人对药物反应性的改变，掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱②对麻醉医生及麻醉器械、麻醉药品有较高要求,①,对循环功能扰乱较大，尤其行高中平面阻滞时。
对呼吸有一定的影响,,②由于老年人韧带钙化、椎体肥大或骨质增生椎管内麻醉穿刺困难,手术稍复杂时，往往止痛不全，手术操作可引起过剧应激反应,注意点,①,老年人术后呼吸系统并发症较多②可能出现体位性低血压,,①,局麻药需要量减少②体位改变时易出现体位性低血压,老年人局麻药耐量小，易发生中毒反应可给予安定类药防止中毒,（四）麻醉处理原则,,,正确评估重要脏器的功能状态,,最大限度改善疾病所致的生理改变,,在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响最小的麻醉方法,,选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，采用小剂量分次给药，且延长给药间隔时间,,诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长,,维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量,,苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症,36,五、术后常见并发症,老年病人术后死亡最常见的并发症：,脓毒症和心肌梗塞,,1,、呼吸系统功能障碍,,常见并发症,,呼吸抑制,,呼吸道梗阻,,返流误吸,,感染,,呼吸衰竭,,双相呼吸抑制,(,与疼痛刺激消失有关）,,术中应用芬太尼，虽然术终作用消失，但回病房后,30~45min,有可能再出现呼吸抑制,,术后,SpO,2,应维持在,94,％以上，低于,92,％宜尽早辅助通气或器官插管,,严格无菌气管插管，术后充分排痰和应用敏感抗生素，以免发生脓血症,37,2,、循环系统功能障碍,,血流动力学紊乱,,高血压,,麻醉浅 缺氧二氧化碳蓄积 疼痛,,低血压,,血容量不足 低心排 高排低阻,,心功能不全,,颈静脉怒张 心动过速 呼吸急促 急性肺水肿,,心律失常,,血压波动致冠脉供血不足,,缺氧二氧化碳蓄积,,内脏牵拉,38,3,、,CNS,功能障碍,,脑血管意外,,苏醒延迟,,术后一过性反射亢进、兴奋、谵妄,,术后认知功能障碍（,postoperative cognitive disfunction,POCD),,65,岁以上老年人多见,,症状,,认知功能障碍：,记忆受损,对时间、地点甚至人物的辨别力下降,,意识水平波动：注意力难以集中，容易走神，,,精神活动改变：行为性格改变,,睡眠,-,觉醒循环打断：白天嗜睡，晚上清醒兴奋,,可以自行恢复,,可能与麻醉药物有关,,4,、疼痛,,术后镇痛首选药物：吗啡或芬太尼,,用药途径：,PCIA PCEA,,高龄麻醉的特点,,,（一）高龄并存病及麻醉的危险因素评估,,,术前的并存病及病情发展的危险性远较高龄的影响显著。
二）麻醉前准备,,1,．麻醉前访视及检查,,麻醉前除了常规访视，更要了解并存病的治疗用药及效应2,．麻醉监测,,除了常规监测，至少还应监测心电图及脉搏血氧饱和度， 以便及时发现缺氧或心肌缺血改变对出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管测压，以掌握输血输液量三）麻醉处理原则及选择,,,,1,．局部麻醉,,短时间小手术采用局部麻醉包括肢体神经丛阻滞,,,,2,．椎管内麻醉,,高龄病人行下肢及下腹部手术更宜使用椎管内麻醉3,．全身麻醉,,气管内全身麻醉特别适应心、胸、颅脑及腹部大手术， 既可有效地抑制手术的强烈刺激，又便于呼吸管理，保证供氧总之，高龄病人无论选择全麻还是区域阻滞麻醉，甚至局麻，都要重视镇痛的完善，更要重视术中监测，心电图及脉搏血氧饱和度监测可以及早提示心肌缺血及严重缺氧1,.,,老年循环系统的特点？,,2.,,老年呼吸系统的特点？,3.,,老年神经系统的特点？,,4.,,为什么老年人延长药物消除半衰期？,,5.,,老年人药代动力学特点？,,6.,,老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？,,7.,,什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？,,8.,,合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？,,9.,,老年人麻醉前用药的特点？,,10.,,老年人麻醉处理原则？,,11.,,老年人术后常见循环系统并发症？,,12.,,什么是术后认知功能障碍？,,13.,,What is POCD ?,,思 考 题,,。
