单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,肿瘤科常见止痛药的使用,（优选）肿瘤科常见止痛药的使用,,主要内容,(,一,),癌症疼痛定义、特点、分类,,国际疼痛学会（IASP）1994年定义,,疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点,,癌症疼痛比较剧烈持续时间比较长常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等癌痛具有社会性癌痛非常复杂一）癌症疼痛定义、特点、分类,,恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列主要因素有关,,1．肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张2．癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。
3．晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经一）癌症疼痛定义、特点、分类,,4,．食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻5,．肿瘤破裂引起出血及穿孔6,．肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛刺激更加敏感，形成恶性循环7.,癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺血、缺氧，可引起剧烈疼痛一）癌症疼痛定义、特点、分类,,癌痛分类（根据产生的原因）分为 1. 与肿瘤本身有关的疼痛（根据发生的情况和持续时间）分为急性痛、慢性痛、爆发痛 生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛 2. 肿瘤治疗引起的疼痛手术后痛、放疗后疼痛、化学治疗后疼痛 3. 非肿瘤性疾病引起的疼痛,（一）癌症疼痛定义、特点、分类,,6．肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛刺激更加敏感，形成恶性循环口服生物利用度高：60%~87%,,如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,,吗啡（Morphine）,,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,,（优选）肿瘤科常见止痛药的使用,,刺激性泻药+大便软化剂,,2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。
癌痛分类（根据产生的原因）分为 1.,,美施康定作为控释片的优势,,E Easy方便 易于剂量调整,,如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,,持续72小时稳定的疼痛控制,,可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成时间：持续服药一周或更长时间,,如有指证，给予辅助镇痛治疗,,1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药同时处理短效药物治疗爆发痛,,（二）癌痛治疗的常用药物,（二）癌痛治疗的常用药物,,一阶梯,,对乙酰氨基酚、NSAIDs,,二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定,,因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不建议用于癌痛治疗,,三阶梯吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁,,阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全1,）非甾体类抗炎镇痛药,对乙酰氨基酚,,是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药，口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药合剂用量＜,2g/d,，单方用量＜,4g/d,，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性NSAIDs,,可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成消化道、肾脏、血小板三大毒副作用。
特异性,cox2,抑制剂,,主要副作用是脏器的毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效应,（,2,）阿片类药物,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,,1805,年，德国药剂师提纯了吗啡；以希腊睡梦之神,Morpheum,命名,,1941,年合成硫酸吗啡,,口服起效时间：,20,分钟左右,,峰效时间：,20~30,分钟,,持续时间：,3~4,小时,吗啡（Morphine）,,4．食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,,阿片类药物的维持治疗原则,,如果条件允许，适当参加锻炼,,1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药三阶梯吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁,,2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次便秘一旦发生，不会逐渐耐受,,国际疼痛学会（IASP）1994年定义,,（一）癌症疼痛定义、特点、分类,,E Easy方便 易于剂量调整,,CONTING控释技术示意图,,以控缓释阿片类药物为主,,疼痛评分没有变化或增加,,及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛,吗啡（,Morphine,）,常用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。
本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%主要经肝脏代谢，肾脏排泄适应症,,1镇痛短期用于急性剧痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛2心肌梗死3心源性哮喘4麻醉和手术前给药使用方法,1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次3.成人皮下注射常用量为515mg/次，1540mg/日极量为20mg/次，60mg/日4.成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日5.成人硬膜外注射极量为5mg/次7老年人用量酌减8儿童不宜使用本药长效阿片类药物美施康定,成分有效：硫酸吗啡,,控释片剂：采用独特的，先进的CONTING控释技术,,给药途径：主要为口服给药,,镇痛时间：,12,小时,,剂型：,10mg,和,30mg 60mg(,中国未引进,),,需整片吞服,,CONTING控释技术示意图,美施康定作为控释片的优势,,长效阿片类药物奥施康定,,1h,快速起效,12h,持续镇痛,羟考酮,ACROCONTIN,TM,技术,奥施康定,®,,盐酸羟考酮控释片,,即释与控释双向释放,,口服生物利用度高：,60%~87%,,剂型,5mg,和,10mg,,需整片吞服,,适应症：中重度疼痛,合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。
恶心、呕吐的发生率为15％~33％阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,,阿片类药物的维持治疗原则,,如果条件允许，适当参加锻炼,,阿片类药物加量，泻药也因增加,,（1）非甾体类抗炎镇痛药,,二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定,,吗啡（Morphine）,,本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%可加用精神神经安定剂来改善症状,,2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列主要因素有关,,二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定,,4．食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药癌痛分类（根据产生的原因）分为 1.,,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,,吗啡或可待因因肾功能衰竭患者避免使用,奥施康定的独特优势,,奥施康定治疗中至重度疼痛的一线首选用药,,,B Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效,,,E Easy方便 易于剂量调整,,,S Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛,,,T Tolerant 耐受 不良反应少，耐受性好,长效阿片类药物多瑞吉,,芬太尼透皮贴剂,,血清芬太尼的浓度在,12~24,小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至,60~72,小时,,芬太尼直接进入体循环：无胃肠道转运 无肝脏首过效应,,剂型：,4.2mg/8.4mg,,贴于皮肤,多瑞吉,®,采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势,,经皮给药,,持续72小时稳定的疼痛控制,,吸收不受消化道问题的影响,,消化道不良反应少,,三天一次贴用，使用最方便，,,患者依从性好,,适用于更广泛的癌痛患者,黏贴步骤,1.,皮肤准备,,清水洗涤，待皮肤完全干燥。
2.,撕开,,沿包装袋边缘撕开并取出贴片，避免接触粘性成分将贴片平整地贴上3.,固定,,,以手掌轻按贴片,30,秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴 片与皮肤充分接触合理应用阿片类药物,剂量滴定吗啡初始及耐受定义,,阿片耐受,FDA,耐受定义,:,,最小剂量：口服吗啡,60mg/d,，芬太尼透皮贴剂,25,,g/h,，口服羟考酮,30mg/d,,口服氢吗啡酮,8mg/d,，口服羟吗啡酮,8mg/d,，或等效剂量其他阿片类药物,,时间：持续服药一周或更长时间,,阿片初始,:,,,不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间的患者，仍作为,阿片初始患者,,,为确定阿片滴定起始剂量提供依据,,虽过量，但不持续者,-----,初始患者,要与通常意义的耐药，而需要换药加以区别,阿片类药物的剂量滴定,,给药,,60,分钟,,后进行癌痛再评估,,,理 想 止 痛,,按需给予当前有效剂量,疼痛评分降至,0,~,3,分,如果疼痛控制不理想，可以考虑加量,25%,再评估,2~3,小时,口服原来相同的剂量,疼痛评分降至,4,~,6,分,如果疼痛控制不理想，考虑加量,25%,~,50%,再评估,60,分钟,剂量增加,50,%,~,100%,如果,2,~,3,个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,疼痛评分没有变化或增加,再评估,60,分钟,如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%,,如果条件允许，适当参加锻炼,,剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进),,剂量增加50%~100%,,S Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛,,可加用精神神经安定剂来改善症状,,国际疼痛学会（IASP）1994年定义,,本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。
5．肿瘤破裂引起出血及穿孔B Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效,,特殊难以用单一阿片类控制的疼痛,,1镇痛短期用于急性剧痛；,,二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定,,可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性肿瘤科常见止痛药的使用,,刺激性泻药+大便软化剂,,CONTING控释技术示意图,,T Tolerant 耐受 不良反应少，耐受性好,,阿片类药物常见副作用及防治,,最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h ，口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其他阿片类药物,关于滴定周期,通常在经过,2~3,个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；,,如果,4,个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案,:,,,口服滴定改为静脉滴定,,,考虑特殊疼痛综合征,,,如有指证，给予辅助镇痛治疗,,,请疼痛专科医师会诊,即释→控缓释的转换,,,控缓释之间的转换,滴定达到满意程度后，将,24,小时的剂量换算成控缓释制剂进行维持治疗,芬太尼透皮贴,吗啡口服,羟考酮口服,氢吗啡酮口服,可待因口服,25,,g/h,60mg/d,30mg/d,7.5mg/d,200mg/d,曲马多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建议用于癌痛治疗,,芬太尼透皮贴适用于阿片耐受，且疼痛控制稳定的患者,,吗啡或可待因因肾功能衰竭患者避免使用,阿片类药物的维持治疗原则,,止痛剂量稳定时,,,,持续性疼痛,,,,缓释阿片药物的镇痛时间缩短,,,特殊难以用单一阿片类控制的疼痛,,及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛,,,以控缓释阿片类药物为主,,,同时处理短效药物治疗爆发痛,,,增加药物剂量,,,,,增加辅药，多学科治疗,,,,,阿片类药物常见副作用及防治,1.,便秘,,2.,恶心、呕吐,,3.,过度镇静,,4.,尿潴留,,5.,呼吸抑制,,1.,便秘,因吗啡会降低胃肠道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。
便秘一旦发生，不会逐渐耐受,,预防措施,,刺激性泻药+大便软化剂,,阿片类药物加量，泻药也因增加,,增加膳食纤维及液体的摄入,,如果条件允许，适当参加锻炼,多瑞吉®采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势,,如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%,,阿片类药物的维持治疗原则,,2．癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性可加用精神神经安定剂来改善症状,,（优选）肿瘤科常见止痛药的使用,,持续72小时稳定的疼痛控制,,（1）非甾体类抗炎镇痛药,,常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等极量为20mg/次，60mg/日清水洗涤，待皮肤完全干燥4．食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻要与通常意义的耐药，而需要换药加以区别,,可加用精神神经安定剂来改善症状,,2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次奥施康定治疗中至重度疼痛的一线首选用药,,便秘一旦发生，不会逐渐耐受,,增加辅药，多学科治疗,,因吗啡会降低胃肠道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。
长效阿片类药物美施康定,,长效阿片类药物奥施康定,,E Easy方便 易于剂量调整,,5．肿瘤破裂引起出血及穿孔癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺血、缺氧，可引起剧烈疼痛特殊难以用单一阿片类控制的疼痛,,特殊难以用单一阿片类控制的疼痛,,以希腊睡梦之神Morpheum命名,,2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次以控缓释阿片类药物为主,,成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日肿瘤科常见止痛药的使用,,（优选）肿瘤科常见止痛药的使用,,B Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效,,剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进),,阿片类药物的维持治疗原则,,E Easy方便 易于剂量调整,,可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%晚期癌症病人的三阶梯止痛一）癌症疼痛定义、特点、分类,,合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,,二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定,,（优选）肿瘤科常见止痛药的使用,,可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。
1．肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张吗啡（Morphine）,,晚期癌症病人的三阶梯止痛便秘一旦发生，不会逐渐耐受,,如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,,芬太尼透皮贴适用于阿片耐受，且疼痛控制稳定的患者,,因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不建议用于癌痛治疗,,5．肿瘤破裂引起出血及穿孔增加辅药，多学科治疗,,成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日为确定阿片滴定起始剂量提供依据,,S Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛,,生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛可加用精神神经安定剂来改善症状,,阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全口服滴定改为静脉滴定,,阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全时间：持续服药一周或更长时间,,三阶梯吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁,,口服滴定改为静脉滴定,,对乙酰氨基酚、NSAIDs,,增加辅药，多学科治疗,,肿瘤科常见止痛药的使用,,癌痛分类（根据产生的原因）分为 1.,,成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。
剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进),,合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定,,及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛,,1镇痛短期用于急性剧痛；,,8儿童不宜使用本药阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,,如果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案:,,1镇痛短期用于急性剧痛；,2.,恶心、呕吐,恶心、呕吐的发生率为15％~33％可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起一般最初几天明显，以后逐渐减轻,,女性，消化系肿瘤，合并放化疗者易引起恶心、呕吐,,在处方阿片类药物的同时给药止吐药,,可加用精神神经安定剂来改善症状,,避免使用5ＨＴ３止吐药,。
