单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,*,己酮可可碱在皮肤科的,己酮可可碱在皮肤科的,前 言,己酮可可碱(pentoxifylline，PTF）是德国通益国际制药公司的产品， 国内商品名为潘通、舒安灵、丹可、天存、点可舒、循能泰等最初主要用于脑血管疾病如脑动脉硬化、脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、脑中风后遗症等的治疗，也用于外周血管血流障碍性疾病如血栓闭塞性脉管炎、间歇性瘸行等的治疗，还用于眼部动脉血流障碍及糖尿病性视网膜血流障碍等疾病的治疗12/12/2024,2,前 言 己酮可可碱(pentoxifyllin,前 言,,国外在临床应用中发现，对皮肤科领域中的一些疾病亦有较好的疗效，有一定的应用前景但国内关于PTF在皮肤科应用的报告几乎是空白现将PTF的药理学特性,、,作用机理及国外用于皮肤病治疗的概况作一介绍12/12/2024,3,前 言 国外在临床应用中发现，对皮肤科领域中的一,己酮可可碱在皮肤科的课件,己酮可可碱在皮肤科的课件,己酮可可碱在皮肤科的课件,PTF,的生物学作用及机理,,二、抗凝及促纤溶作用,PTF能抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP升高，抑制血小板粘附及凝聚，抑制血小板第Ⅲ因子、VW(Von Wi11ebrands)因子及纤维蛋白原的生成，从而抑制血栓形成。
PTF可激活纤溶系统，促进纤维酶原激活物的释放，使纤溶酶及抗凝血酶Ⅲ升高，减少纤溶酶原激活物抑制剂的合成，如α1抗胰蛋白酶、 α2抗纤溶酶及α2巨球蛋白等，故能促进纤维蛋白溶解但在正常状态下不延长出血时间12/12/2024,7,PTF的生物学作用及机理 二、抗凝及促纤溶作用9/20/20,PTF,的生物学作用及机理,,三、扩张血管作用,PTF可刺激血管内皮细胞释放前列腺素,I,2,（PG,I,2,）、E2(PGE,2,)，抑制血栓素（TX）的合成，抑制内皮细胞和吞噬细胞合成缩血管物质内皮素，因而抑制微血管收缩、扩张血管及降低血管的通透性 PTF用于动物实验时，可见血管张力下降、血压降低，但用于人类时不影响血压和心率12/12/2024,8,PTF的生物学作用及机理 三、扩张血管作用9/20/2023,PTF,的生物学作用及机理,,四、免疫抑制作用,,PTF能降低中性粒细胞(PMN)的粘附及聚集能力，抑制PMN膜补体C3的表达，增加PMN及单核细胞的变形能力及渗透性，抑制PMN脱颗粒、释放髓过氧化物酶、容菌酶及活性氧基，抑制白介素1、6、8，血小板活化因子及肿瘤坏死因子对白细胞的激活，抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子α，抑制T细胞、B细胞的活化及增殖，抑制NK细胞活性。
抑制表皮郎格罕细胞的细胞间粘附分子1的基因表达12/12/2024,9,PTF的生物学作用及机理 四、免疫抑制作用9/20/2023,PTF,的生物学作用及机理,,五、抗纤维化作用,,PTF能抑制肿瘤坏死因子α所致的皮肤成纤维细胞腺苷酸合成酶的升高，抑制成纤维细胞合成胶原、葡萄糖胺聚糖、纤维连接蛋白及肿瘤坏死因子α，促进成纤维细胞产生胶原酶，使胶原溶解活性增强抑制白介素—l及血小板衍生物的生长因子所致的成纤维细胞增殖12/12/2024,10,PTF的生物学作用及机理 五、抗纤维化作用9/20/2023,PTF,在皮肤科的应用,,一、皮肤脉管性疾病,双盲试验证实，PTF可缓解血管闭塞性疾病缺血所致的症状如疼痛、感觉异常、瘸行、痉挛、水肿及紫绀Angelides用PTF1200mg／d，静脉注射15天治疗22例下肢血管闭塞性疾病，使全部患者的症状得到缓解，局部血流增加，休息痛减轻，无痛行走距离增加12/12/2024,11,PTF在皮肤科的应用 一、皮肤脉管性疾病9/20/20231,PTF,在皮肤科的应用,,一、皮肤脉管性疾病,,有学者报告，用,PTF600~1200mg,／d，共2个月，治疗14000例下肢血管闭塞性疾病患者，其中有80％患者的症状得到明显改善，具体表现为患者的血液流变学参数改善、下肢溃疡愈合，局部血流增多，无痛行走距离增加、踝关节内血压升高，其疗效优于苄丙酚胺及腺苷等。
12/12/2024,12,PTF在皮肤科的应用 一、皮肤脉管性疾病9/20/20231,PTF,在皮肤科的应用,,糖尿病,,45例糖尿病并发闭塞性动脉硬化的患者用PTF治疗3个月，可使病情明显好转PTF对糖尿病伴发的血管、皮肤及神经性病变亦有效，但通常起效较慢不过，PTF治疗糖尿病性类脂质渐进性坏死时却见效快，效果好，通常在1个月内可使病情明显好转12/12/2024,13,PTF在皮肤科的应用 糖尿病,PTF,在皮肤科的应用,,雷诺病,,,Ely用PTF治疗9例雷诺病患者，其中2例痊愈，其余7例明显缓解12/12/2024,14,PTF在皮肤科的应用,PTF,在皮肤科的应用,,游走性血栓静脉炎,,1,例游走性血栓静脉炎的病人，应用多种抗凝剂治疗无效，而PTF是唯一有效的药物12/12/2024,15,PTF在皮肤科的应用 游走性血栓静脉炎9/20/202315,PTF,在皮肤科的应用,,,血液系统疾病,有学者报告PTF可改善镰状细胞性贫血或地中海贫血患者并发的血管闭塞性病变及皮肤溃疡12/12/2024,16,PTF在皮肤科的应用 血液系统疾病9/20/202,PTF,在皮肤科的应用,,下肢郁积性溃疡,,,有人报告，用,PTF300~1600mg,／d治疗909例下肢郁积性溃疡，其中60％,~,87％患者的溃疡明显好转或愈合。
12/12/2024,17,PTF在皮肤科的应用 下肢郁积性溃疡9/20/202317,PTF,在皮肤科的应用,,血管炎,有学者报告，1例结节性多动脉炎患者，用乙酰水杨酸和苄星青霉素治疗效果不理想，加用PTF两个月后网状青斑明显改善，结节逐渐消失，8个月后痊愈1例慢性变应性皮肤血管炎伴红细胞增多症的患者，外用皮质类固醇和口服抗组胺药物疗效较差，加用PTF一个月后皮肤瘙痒明显减轻，6个月后皮肤损害完全消失12/12/2024,18,PTF在皮肤科的应用 血管炎9/20/202318,PTF,在皮肤科的应用,,疖 病,,Wahba-Yahav 等报告1例病程达30年的疖病患者，曾连续用半年抗生素，疗效不佳改用PTF 1.2g/d, 2个月后病情明显缓解，6个月后皮损完全消失作者指出，体外试验己酮可可碱并无抗菌作用，但在体内，它可增强中性粒细胞的变形和移动能力，提高其杀菌活性12/12/2024,19,PTF在皮肤科的应用 疖 病9/20/202319,PTF,在皮肤科的应用,,HIV感染,,因PTF能抑制TNFα、抑制白细胞释放炎症介质的的作用，故PTF具有抗炎作用实践证明PTF可抑制AIDS病患者外周血单核细胞中HIV—1病毒的复制，增加叠氮胸苷对AIDS病的疗效，增加干扰素的合成。
有学者曾用PTF治疗7例HIV感染的患者，8至16周后血清TNFα降低，其中3例患者血中的病毒数量明显减少，4例患者血中的CD4细胞上升，并阻止了患者的体重下降，使临床症状明显改善12/12/2024,20,PTF在皮肤科的应用 HIV感染9/,PTF,在皮肤科的应用,,系统性念珠菌感染,,,对系统性念珠菌感染， PTF可增强二性霉素B的抗真菌作用，减少二性霉素B的肾脏毒性12/12/2024,21,PTF在皮肤科的应用 系统性念珠菌感染9/20/202321,PTF,在皮肤科的应用,,麻风,,有人报告39例麻风中有半数以上患者血中TNFα和IL—1升高，因PTF能抑制细胞对TNFα和IL—l的反应性，故PTF可用于麻风的辅助治疗12/12/2024,22,PTF在皮肤科的应用,PTF,在皮肤科的应用,,变态反应性疾病,,2例镍过敏的患者服用PTF一周后，可使斑贴试验的皮肤反应明显减轻由于PTF能抑制二硝基氟苯过敏者的接触性过敏反应，故PTF也可用于湿疹类疾病的治疗12/12/2024,23,PTF在皮肤科的应用 变态反应性疾病9/20/202323,PTF,在皮肤科的应用,,免疫缺陷性疾病,,有人报告用PTF治疗4例懒惰白细胞综合征(1azy 1eukocyte syndrome)和1例高1gE综合征患者，结果PTF可使白细胞趋化性活恢复，并使皮肤葡萄球菌感染、上呼吸道感染及泌尿系统感染明显减少。
1例骨髓发育不良综合征的患者在用PTF治疗后，其白细胞趋化功能亦得到恢复12/12/2024,24,PTF在皮肤科的应用 免疫缺陷性疾病9/20/202324,PTF,在皮肤科的应用,,瘢痕疙瘩,,,已有较多报告，PTF可治疗肥大性瘢痕和瘢痕疙瘩，在用药6个月左右，可使瘢痕疙瘩软化、皮损变平12/12/2024,25,PTF在皮肤科的应用 瘢痕疙瘩,PTF,在皮肤科的应用,,硬皮病,,Ely用PTF和强力霉素治疗1例硬皮病，一年内病变完全消失有人用PTF治疗1例硬皮病合并胆汁性肝硬化的患者，3个月后使皮损软化有报告用PTF治疗2例系统性硬皮病伴坏疽的患者，结果病情明显好转有学者用PTF治疗2例CRST综合征，分别在11和14个月后皮肤钙沉着明显减少12/12/2024,26,PTF在皮肤科的应用,PTF,在皮肤科的应用,,代谢性皮肤病,,有文献报告，PTF可用于治疗粘液性水肿、钙磷代谢异常所致的皮肤钙沉着、发疹性黄瘤PTF对糖尿病伴发的血管、皮肤及神经性病变、糖尿病性类脂质渐进性坏死亦有效12/12/2024,27,PTF在皮肤科的应用 代谢性皮肤病9/20/202327,PTF,在皮肤科的应用,,肿 瘤,,TNFα是形成肿瘤患者恶液质的主要原因之一，半数以上肿瘤患者血中的TNFα增高，PTF可减少单核细胞中TNFα的基因表达，改善肿瘤患者的食欲和能量代谢，使病人体重增加。
实践证明，PTF可阻止肿瘤细胞在血管内皮细胞上的粘附，从而抑制肿瘤的转移另外，PTF及其代谢产物能抑制S期和G2期DNA的修复，增强化疗药物烷化剂及顺铂的抗肿瘤作用12/12/2024,28,PTF在皮肤科的应用,PTF,在皮肤科的应用,,,肿 瘤,有报告PTF和氮芥联合用药，已较成功地用于蕈样肉芽肿的治疗还有报告，PTF可提高纤维肉瘤对放射治疗的反应和疗效Prost曾报告1例血管瘤伴血小板减少的患儿，先后用放射治疗，口服泼尼松、噻氯匹定及阿司匹林等药物治疗无效，用PTF仅4天后血小板回升，血管瘤开始缩小，皮肤变白，3个月后痊愈12/12/2024,29,PTF在皮肤科的应用,PTF,在皮肤科的应用,,移植物抗宿主病,,TNFα与移植物抗宿主病(GVHD)的皮肤损害有关，而PTF能够单核细胞产生TNFα，Blanco曾对30例骨髓移植患者用PTF预防GVHD皮肤损害的作用进行研究，结果这30例患者皮损的发生率为35％，而未服用PTF的对照组的发生率则高达68％骨髓移植的患者通常要使用粒细胞—单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)，而GM-CSF可使患者血中TNFα增高，临床治疗中发现PTF可降低患者血中TNFα的水平，但并不影响GM-CSF使骨髓样细胞增殖的作用。
12/12/2024,30,PTF在皮肤科的应用 移植物抗宿主病9/20/202330,PTF,在皮肤科的应用,,皮瓣移植,,由于PTF的血液流变学作用及扩张血管等作用，PTF也用于做皮瓣移植的患者，临床实践表明PTF可减少皮瓣坏死，提高皮瓣的存活率，有报告应用PTF治疗组患者皮瓣的存活率高于对照组50％以上12/12/2024,31,PTF在皮肤科的应用 皮瓣移植9/20/202331,PTF,在皮肤科的应用,,其 它,,文献报告PTF治疗有效的疾病还有：慢性苔藓样糠疹；结节病；环状肉芽肿；蜘蛛叮咬；皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎氏病)；放射性皮炎；褥疮；Sneddon综合征12/12/2024,32,PTF在皮肤科的应用,PTF,在皮肤科的应用,,其 它,,冷球蛋白血症所致的血管炎和溃疡；淋巴水肿；网状青斑；白色萎缩；红斑性肢痛症；坏疽性脓皮病；恶性萎缩性丘疹病；蜂窝织炎；皮肤利什曼病 ；SLE伴废用性足底萎缩；类风湿性血管炎；嗜酸性筋膜炎；嗜酸细胞增多综合征；抗磷脂抗体综合征等12/12/2024,33,PTF在皮肤科的应用,PTF,在其它学科的应用,,除心、脑血管疾病和皮肤病外，还有PTF用于一些其它疾病的报告，如治疗内毒素导致的急性肺损伤；急性呼吸窘迫综合征；急性胰腺炎并发急性肺损伤；肝纤维化；慢性酒精性肝病；骨髓增生异常综合征；糖尿病性肾病；精子衰弱症；阳痿；特发性面神经麻痹等。
12/12/2024,34,PTF在其它学科的应用 除心、脑血管疾病和皮肤病,PTF,的不良反应,,,胃肠道反应：,3％以下的患者服用PTF后可出现，如腹胀、暖气、消化不良、恶心、呕吐等神经系统的症状,：,1％左右的患者可有，如头晕、头痛、焦虑等心血管系统的症状,：,0.3％以下的患者可出现，如胸痛、心绞痛、轻微低血压、心动过速等血液系统,：,0．1％以下的患者可有白细胞减少、血小板减少、贫血通常口服缓释胶囊较普通胶囊的副作用要少，减少剂量可使副作用减轻或消失12/12/2024,35,PTF的不良反应 胃肠道反应：3％以下的患者服,禁忌症,,,禁用：,出血性疾病急性心肌梗塞、妊娠、哺乳期妇女慎用：,心律失常、严重肾功能障碍、严重冠心病、脑动脉硬化12/12/2024,36,禁忌症 禁用：出血性疾病急性心肌梗塞、妊娠、哺乳,剂量与用法,,口服缓释胶囊400mg，每日2次，通常在餐后服用静脉给药初始剂量为每日100mg，将PTF加入250~500ml的5%~10％葡萄糖液或生理盐水或林格氏液中，滴速每小时不超过100ml，如无不良反应则每日增加50mg，成人每日最大计量为300mg，极量为每日1500mg。
在慢性肾衰时血浆的PTF浓度可增高3至5倍，肝硬化患者的PTF血浆廓清率减少，应酌情减少剂量12/12/2024,37,剂量与用法 口服缓释胶囊400mg，每日2次,谢 谢,Thank you,,ありがとうござぃました,12/12/2024,38,谢 谢 Thank you あ,脑血管病伴发的精神障碍,临床精神医学教研室,王长虹,,39,,脑血管病伴发的精神障碍临床精神医学教研室39,概念,在脑血管壁病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变造成脑出血或缺血，导致精神障碍,,,40,,概念在脑血管壁病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变造成脑,血管性痴呆,(vascular dementia VD),一、概述:,概念：是由于脑血管病变而引起的，,既往称多发性梗死痴呆（multiinfarct dementia,MID）,VD的临床表现差异较大，与血管病变的部位和类型有关是老年性痴呆的第二位病因，仅次于AD，占老年期痴呆的10％－20％当血管病变和阿尔茨海默病的病理变化同时存在时，称为混合性痴呆41,,血管性痴呆(vascular dementia VD)一、,概述,VD多见于60岁以上伴有动脉硬化的老年人，男性多于女性。
VD确诊后病程大概为5-7年，有的患者的生存时间还要长的多，平均5年65岁以上人群患病率1.2-4.2%,年龄每增5岁，VD发病增加1倍,70岁以上人群患病率0.6-1.2%,早防早治可有效延缓病情进展,,,42,,概述VD多见于60岁以上伴有动脉硬化的老年人，男性多于女性危险因素,高血压,冠状动脉疾病,糖尿病,高血脂,吸烟,酗酒,高龄,房颤,,,43,,危险因素高血压43,二、临床表现,血管性痴呆,起病相对较急,，一般是在某次卒中后痴呆症状变得明显病程多呈阶梯式加重,少数慢性起病的患者，开始表现为情绪改变，其后才有记忆和智能损害认知功能损害程度常有波动,，这种波动性可能由于脑血管代偿或发作性意识模糊所致智能损害可呈“斑片状”，只涉及某些局限的认知功能，如计算、命名等44,,二、临床表现 血管性痴呆44,临床表现,人格在早期可保持完好，,判断力亦可在相当的时间内无损害，还可保持一定程度的自知力，可能,因意识到自己的衰退状态而产生严重的焦虑和抑郁明显痴呆患者的情感障碍可能表现为情绪不稳及失禁，有时可有情感爆发，强哭强笑多数患者都有神经病学定位体征,每次卒中都可使痴呆症状加重，呈阶梯式进展,,45,,临床表现人格在早期可保持完好，判断力亦可在相当的时间内无损害,临床表现,多发性梗死性痴呆,位于大血管供血区,尤其是大脑中动脉、大脑后动脉（皮质、皮质下白质、基底节散在多发,大梗死灶,，多累及双侧大脑半球）,,46,,临床表现多发性梗死性痴呆46,临床表现,关键部位梗死性痴呆,主要脑动脉中,小梗死,活缺血灶,丘脑、海马、角回及额叶底面、双侧大脑半球及主侧半球,,47,,临床表现关键部位梗死性痴呆47,临床表现,小血管梗死性痴呆,宾斯网格病（Binswanger病）,以CT诊断，老年中本病患病率为1％－5％,患者常有持续性高血压，急性中风史，50－60的高血压患者多见，基底节及大脑半球白质内多发性小梗死灶,临床特征为伴局灶性神经损害的缓慢性发展的痴呆。
多数患者还有呈亚急性进展的局灶性神经损害，包括步行障碍、尿失禁、轻偏瘫等，部分有癫痫发作或肌阵挛等,在慢长病程中（可延续达10年），患者可出现谵妄、抑郁、幻觉、性格改变、情绪高涨和攻击行为,,48,,临床表现小血管梗死性痴呆48,临床表现,实验室检查：,EEG检查可有非特异性改变或者卒中引起的局灶性慢波在脑血栓形成区可呈局限性异常，梗死范围大时可有低幅θ波,脑CT可有脑萎缩，亦可见多处低密度区经典的多发性梗死性痴呆的CT所见是在皮质、灰质皮质下存在大小不等的非增强性多发性梗死灶多发的小腔隙直接观察下不易发现,,49,,临床表现实验室检查：49,临床表现,MRI对灰白质损害比CT敏感，并且能使深部脑组织成像MRI可清晰的呈示腔隙梗死，直径为2－15mm的卵圆形或逗点状皮质下动脉硬化脑病在脑室周围有多发性硬化灶MRI在T2增强影像上可见脑室周围和深部白质脱髓鞘改变,PET可见梗死灶局部代谢和血流降低,,50,,临床表现MRI对灰白质损害比CT敏感，并且能使深部脑组织成像,临床表现,小血管梗死性痴呆,多发腔隙状态,多发性小梗死（1.5 cm以下）,基底节、大脑半球白质、脑桥、基底部多发性出血或梗死,多发性皮质-皮质下小梗死( 混合性脑病),,51,,临床表现小血管梗死性痴呆51,临床表现,小血管梗死性痴呆,皮质颗粒萎缩,一侧或双侧大脑半球在大脑前动脉与大脑中动脉交界区多发小出血灶或梗死,多发性皮质-皮质下小梗死( 混合性脑病),,52,,临床表现小血管梗死性痴呆52,临床表现,其他,脑出血后痴呆、静脉栓塞、低血灌注后脑损伤、弥漫性小血管炎、多发性小血管栓塞,,53,,临床表现其他53,临床表现,早期症状,居灶性神经系统体征,痴呆,,54,,临床表现早期症状54,三、诊断与鉴别诊断,诊断,起病相对较急，病程波动或阶梯性恶化,进行性痴呆，可表现为局灶性痴呆,早期人格相对保持完整，晚期才有人格改变,有高血压或卒中发作史和脑动脉硬化证据,神经系统局灶性损害的证据和体征,结合脑影像学的检查,,55,,三、诊断与鉴别诊断诊断55,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,阿尔茨海默病：病因不明的脑变性病，常有一定的遗传背景，隐匿起病，自知力和人格损害早，呈全面性痴呆，一般缺乏局灶性神经损害体征，女性患病率较高。
Hachinski缺血评分（HIS）,>,7,分，VD可能性大；HIS,<,4,分AD的可能性大,,56,,诊断与鉴别诊断鉴别诊断：56,四、治疗,脑卒中急性期治疗（争取时间）,支持治疗,控制血压,降低颅内压,控制血糖和体温,根据卒中类型采取适当的治疗措施如抗凝、扩血管、止血等,,57,,四、治疗脑卒中急性期治疗（争取时间）57,治疗,脑缺损功能康复治疗,：尽早开始,有针对性的开展运动、言语、认知缺损脑功能的康复治疗坚持长期的、难度逐渐增加的功能锻炼根据病情和客观条件进行针灸、推拿、体疗、理疗、气功、神经心理学和言语等综合治疗,,58,,治疗脑缺损功能康复治疗：尽早开始58,治疗,痴呆和精神症状的治疗,痴呆无特效药，多用血管舒张剂、脑代谢药、银杏叶制剂等,精神症状和行为障碍给予相应治疗,,,,,,59,,治疗痴呆和精神症状的治疗59,。
