管理制度与采集手册 文件编号：ABCD-3-ZH-01~18 ABCD-3-YP-01~16第A版 生效日期：2022年1月1日晋宁第二人民医院检验科最新 精品 Word 欢送下载 可修改 晋宁县第二人民医院检验科 管理制度与采集手册文件编号： 版本/修订号：A/0主题内容 目 录生效日期：20220211 第 4 页 共111 页目 录序号主 题 内 容 代 号页 号管理制度局部1检验科各岗位职责ABCD-3-ZH-0152急诊检验管理规定ABCD-3-ZH-0293检验科值班制度ABCD-3-ZH-03114检验科医德标准ABCD-3-ZH-04125实验室生物平安管理规定ABCD-3-ZH-05136实验室危险品管理规定ABCD-3-ZH-06157实验室内务管理规定ABCD-3-ZH-07168实验室平安管理规定ABCD-3-ZH-08179实验室废物处置管理规定ABCD-3-ZH-091910过失事故登记制度ABCD-3-ZH-102111实验室环境设施要求ABCD-3-ZH-112212试剂管理制度ABCD-3-ZH-122413实验室消毒技术标准ABCD-3-ZH-132614检验科医院感染管理制度ABCD-3-ZH-143015仪器设备操作维护规定ABCD-3-ZH-153116室内质控工作制度ABCD-3-ZH-163217室内质控作业指导书ABCD-3-ZH-173318计算机管理规定ABCD-3-ZH-1840采集手册局部 1患者采血前的准备ABCD-3-YP-01452静脉血采集ABCD-3-YP-02463末梢血采集ABCD-3-YP-03484动脉血采集ABCD-3-YP-04505尿液采集ABCD-3-YP-05526粪便采集ABCD-3-YP-06547前列腺液采集ABCD-3-YP-07558精液采集ABCD-3-YP-08569脑脊液采集ABCD-3-YP-095710浆膜腔积液〔胸水〕采集ABCD-3-YP-105911浆膜腔积液〔腹水〕采集ABCD-3-YP-116112骨髓采集ABCD-3-YP-126313临床微生物标本的采集ABCD-3-YP-136514检验周期一览表ABCD-3-YP-146715检测工程临床意义ABCD-3-YP-157516疾病检查工程一览表ABCD-3-YP-16100 晋宁县第二人民医院检验科 管理制度与采集手册文件编号： 版本/修订号：A/0主题内容 修 订 页生效日期：20220211 第 6 页 共111 页 修 订 页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617181920 晋宁第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-01版本/修订号：A/0主题内容 检验科各岗位职责生效日期：20220211 第 10 页 共111 页检验科各岗位职责一、生化室岗位职责1.岗位设定生化室设岗位1，2，周二、周五增加岗位3。
2.岗位职责：岗位1：负责生化常规检验工程的检验，OLYMPUS AU1000生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容与岗位3或2在生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取方面相互配合岗位2：负责生化肝功能检查及防保科检验工程的检验〔无岗位3时，需配合岗位1对生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取工作〕，VIROS250干生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录，与岗位1相互审核记录内容岗位3：负责生化杂项检验工程〔血气分析、G-6PD、血清胆碱脂酶、每周5的血清蛋白电泳〕的检验及生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取，填写血气分析、血清蛋白电泳仪的操作、日常、定期维护的相应记录二、免疫室岗位职责1.岗位设定免疫室设岗位2，3，4，周一增加岗位12.岗位职责：岗位1：负责免疫室每周一的Vca-IgA、肝炎系列、麻疹抗体检验〔包括上周防保科留下的标本〕，及以上各工程的室内质控岗位2：负责免疫肝功能两对半检验工作及室内质控、酶标仪操作、每日及定期维护及填写相应记录，，与岗位4相互审核记录内容岗位3：负责免疫室防保科体检工程，每天补体、免疫球蛋白等特种蛋白分析仪检验工程，乙肝外表抗原的急诊检验，每日10点半之前配合岗位4标本的编号、离心等。
岗位4：负责岗位1，2，3之外的其它免疫常规杂项检验，及室内质控；发光免疫分析仪每日及定期维护及填写相应记录，以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容，每日10点半之后配合岗位3体检标本编号、离心三、分子生物室岗位职责〔暂时未开展〕1.岗位设定分子生物室设岗位1，2，周二、周四、周五增加岗位32.岗位职责：岗位1：负责分子生物室常规〔分泌物的DNA〕检验，PCR定量分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容岗位2：负责分子生物室检验工程的试剂准备工作以及支原体、衣原体培养的检测工作，与其他岗位相互配合岗位3：负责分子生物室周二、周五的乙肝DNA、周四的优生优育，双周四的丙肝RNA检验工作，负责相应检验的PCR定量分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护与岗位1相互审核记录内容四、血液临检室岗位职责1.岗位设定血液临检室设岗位1，2，周二、周五增加岗位32.岗位职责：岗位1：负责临检室血常规〔包含防保科体检〕、血型鉴定的检验工作，XT-2000i血球计数仪、血型鉴定仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。
岗位2：负责临检室尿液、大便、分泌物、血沉、血流变、凝血四项的检验工作,BECKMAN血球计数仪、尿液分析仪、CA1500凝血分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录及填写相应记录,与岗位1相互审核记录内容岗位3：负责临检室每周二、周五的骨髓片报告及每周五的血红蛋白电泳的检验工作〔如无骨髓片报告应主动配合岗位1和岗位2的工作〕，负责电泳仪、骨髓片镜检的质量控制、操作、每日及定期维护及填写相应记录五、门诊岗位职责1.岗位设定门诊设岗位1，2，32.岗位职责：岗位1：负责门诊血常规、血型鉴定的检验工作、超敏CRP、尿微球蛋白检测，CD1700血球计数仪、特种蛋白仪的室内质控、操作、每日及定期维护与岗位2相互审核记录内容岗位2：负责门诊分泌物常规、血沉、精液常规的检验工作，精液常规分析仪以及分泌物镜检的质量控制及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位1相互审核记录内容岗位3：负责大便、尿液常规及沉渣分析，负责尿液分析仪、尿沉渣分析仪的质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录岗位2相互审核记录内容六、微生物室岗位职责1.岗位设定微生物室设岗位1，周一增加岗位22.岗位职责：岗位1：负责微生物常规检验工程的检验，本室仪器的室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度、消毒状况检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互配合。
岗位2：负责微生物室培养基的配置、病房空气采样检验，与岗位1相互配合七、血库岗位职责1.岗位设定血库室设岗位1，周一、周三增加岗位22.岗位职责：岗位1：负责血库的血制品的定购、交叉配血工作与质量控制工作，血浆解冻机的操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录岗位2：配合岗位1的工作，对交叉配血结果进行审核八、主任岗位职责1.岗位设定主任岗位1〔周一至周五〕2.岗位职责：岗位1：负责科室排班、工作协调、行政管理等，在生化室岗位3未设立时，负责输入肝功能两对半的申请单九、急诊检验室岗位职责1.岗位设定急诊检验室设岗位1，2 2.岗位职责：岗位1：由生化室岗位2承当岗位2：由临检室岗位2承当十、辅助岗位职责1.岗位设定设岗位辅助1，周一至周四、周六增加岗位辅助22.岗位职责：岗位辅助1：发放报告单，标本接收登记、夜班送血及科室平安防护等〔无辅助2岗位时发放检验回执、帮助采血护士粘贴试管标签、填写标本室环境温湿度检测记录及防保科体检标本电脑录入及登记工作〕岗位辅助2：发放报告单，标本接收登记、发放检验回执、帮助采血护士粘贴试管标签、防保科体检标本电脑录入及登记工作等。
负责填写标本室环境温湿度检测记录 晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-02版本/修订号：A/0主题内容 急诊检验管理规定生效日期：20220211 第 12 页 共111 页急诊检验管理规定1.急诊检验的要求检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成〔1〕急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急〞或盖“急诊〞字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科，检验申请也可用 等方式告知检验科工作人员〔2〕需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕门诊血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科〔3〕标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。
〔4〕急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可 告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区2.急诊检验的范围〔1〕急诊病人〔2〕门诊中的急、危、重病人〔3〕急诊室观察病人病情突然变化者〔4〕住院病人中病情突变者3.急诊检验工程急诊检验工程由检验科和临床科室根据临床需要共同商定〔1〕血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，3P试验，D-二聚体测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等〔2〕尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验，尿HCG等〔3〕大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等〔4〕脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等〔5〕生化检验：钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，AST测定、LDH测定、CK测定、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定等〔6〕免疫学检验：肌红蛋白、肌钙蛋白测定〔7〕胃液、呕吐物等的潜血试验〔8〕其他临床特需工程，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验工程处理。
晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-03版本/修订号：A/0主题内容 检验科值班制度生效日期：20220211 第 13 页 共111 页检验科值班制度1.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向和联系 2.认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、效劳优良3.值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理4.下班前做好交班记录，办好交接班手续，搞好值班室内务5.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；如做好事应表扬或奖励 晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-04版本/修订号：A/0主题内容 检验科医德标准生效日期：20220211 第 14 页 共111 页检验科医德标准1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦2. 尊重病人的人格与权力，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁3. 文明礼貌效劳举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人4. 廉洁奉公自觉遵纪守法，不以医谋私5. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
6. 互学互尊，团结协作正确处理同行同事间关系7. 严谨求实，发奋进取，钻研医术，精益求精不断更新知识，提高技术水平 晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-05版本/修订号：A/0主题内容 实验室生物平安管理规定生效日期：20220211 第 16 页 共111 页实验室生物平安管理规定一. 实验室的设计与建造1. 实验室门宜带锁、可自动关闭；2. 每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处；3. 实验室围护结构内外表应易于清洁，不适宜用地毯地面应防滑、无缝隙；4. 实验台外表应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质；5. 实验室中的家具应牢固各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物；6. 应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理.7. 应有专门放置生物废弃物的容器8. 应设置洗眼装置9. 实验室出口应有发光指示标志10. 实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗11. 实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数12. 安装生物平安柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物平安柜超出正常参数运行。
生物平安柜应远离门、远离能翻开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物平安柜气流参数在有效范围内二. 实验室平安设备及个体防护1、实验室应配备必要的生物平安柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上〔含二级〕生物平安柜为宜2、当必须在生物平安柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台外表或设备时，需戴手套当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套一次性手套不用清洗、不能重复使用戴手套不能接触“洁净〞设施外表(如键盘、 等)，也不宜到实验室外脱掉手套后，要洗手5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物平安柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备假设选用真空采血管或带平安罩的离心杯，那么离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物平安柜中翻开或在离心机中静置30分钟后翻开。
三. 实验室平安制度建设和操作1.实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物平安级别、负责人姓名和 、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序2.禁止非工作人员进人实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准前方可进入3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化装及储存食物4.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手5.以移液器吸取液体，禁止口吸6.使用锋利器具时注意平安操作规程7.按照实验室平安规程操作，降低溅出和气溶胶的产生8.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)；11.必要时收集从事危险性工作人员的根本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理；12.生物平安程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读标准并按照标准要求操作13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。
14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒15.人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录 晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-06版本/修订号：A/0主题内容 实验室危险品管理规定生效日期：20220211 第 17 页 共111 页实验室危险品管理规定1. 易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明显标识2. 易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关平安防火规定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等平安措施3. 易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查4. 储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施5. 使用危险物品者必须严格遵守各项平安制度和操作规程，有平安防护措施和用具6. 剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作7. 菌种、毒株由微生物室专人保管和使用8. 仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品9. 使用锋利器具必须遵守作业指导书规程，注意平安晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-07版本/修订号：A/0主题内容 实验室内务管理规定生效日期：20220211 第 18 页 共111 页实验室内务管理规定1. 本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。
2. 禁止非工作人员进入实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准前方可进入3. 在实验室内工作必需穿工作服人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域4. 可能接触潜在传染源、被污染的实验台外表或设备时，需戴手套戴手套不能接触“洁净〞设施外表〔如键盘、 等〕，也不宜到实验室外脱掉手套和离开实验室前要洗手5. 实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用保证走廊和过道通畅6. 保持实验室清洁卫生7. 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化装及储存食物8. 与本实验室无关的物品不得进入实验室9. 工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗10. 每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行平安检查，确认无隐患前方可离去晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-08版本/修订号：A/0主题内容 实验室平安管理规定生效日期：20220211 第 20 页 共111 页实验室平安管理规定1. 禁止非工作人员进入实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准前方可进入2. 禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。
3. 实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供如发现泄密事故，应立即采取补救方法，并对泄密人员进行严肃处理4. 实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路有接地要求的仪器必须按规定接地5. 各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动平安装置精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好6. 每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等确认无隐患前方可离去节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不平安隐患7. 电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场8. 实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置工作人员都要熟悉消防器材的使用方法消防器材要妥善保管，不得随意挪动9. 贵重物品妥善保管，做好平安防盗措施10. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生11. 实验室要把平安知识、平安制度、操作规程等列为实验教学的内容之一，对新进实验室的人员〔包括外协人员〕必须先经过平安教育，在掌握了平安操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。
实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有平安防护措施，需要有人监护12. 实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和科主任造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的平安事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报13. 对于一贯遵纪守法，保证设备平安运行及文明操作实验中有显著成绩者；发现重大事故隐患，积极采取措施补救，排除险情，转危为安者；发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-09版本/修订号：A/0主题内容 实验室废物处置管理规定生效日期：20220211 第 22 页 共111 页实验室废物处置管理规定一. 医院垃圾分类：㈠ 生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品用黑色垃圾袋装㈡ 医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装其中：1. 感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；⑷各种废弃的医学标本；⑸废弃的血液、血清；⑹使用后的一次性医疗用品与器械。
2. 病理性废物：⑴废弃的人体组织和器官；⑵医学实验动物的组织、尸体；⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片3. 损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等4. 药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等5. 化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计㈢ 放射性废物：用红色垃圾袋二. 检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由总务科派专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存池贮存，并隔天交由深圳市危险废物处理站处置三. 有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定期检测四. 本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理五. 全自动仪器下排液经消毒处理前方可排入污水处理系统六. 废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪〔包括动物粪便〕及其它固形标本，燃烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；假设为肝炎或结核病者那么作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。
晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-10版本/修订号：A/0主题内容 过失事故登记制度生效日期：20220211 第 23 页 共111 页过失事故登记制度1.严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的工程、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房等2.要做过细的工作，严防检验标本丧失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保存24小时，输血标本应保存七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等3.严格执行检验标本接收制度病区送检的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送4.发现过失应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册发现严重过失或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作5.对已发生的过失事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。
6.科主任及专业组长加强对过失事故的防范管理及对检验人员的平安医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-11版本/修订号：A/0主题内容 实验室环境设施要求生效日期：20220211 第 25 页 共111 页实验室环境设施要求1. 实验室位于医院的适宜位置或楼层，便于病人识别、前往，便于与相关医护人员协调工作2. 夜间急诊处设发光指示3. 实验室应设等候区域，配备一定的效劳设施，尽量使病人感到舒适和抚慰4. 实验室设采样区域和采样窗口，应使病人感到舒适和平安5. 实验室应设无障碍通道或特殊操作区域，便于为有特殊要求的人士效劳6. 实验室的工作区和生活区分开7. 各实验室空间宽敞、照明充足；有后备能源系统，停电时可支持实验室工作20分钟以上；有完善的供排水系统，有蓄水装置，可供停水时使用1小时以上；有通风装置8. 各实验室设置洗手池，为感应式水龙头，位置在靠近出口处；洗手池处同时设洗手消毒液9. 实验室配备消防设施〔灭火器、黄沙箱等〕，做到定期检查，保证使用10. 各实验室根据工作需要配备电脑，安装LIS系统，科内联网。
11. 各实验室配备空调装置，温度控制在10-30℃，相对湿度控制在40-70%12. 实验室保持清洁，仪器有防尘罩有要求的实验室噪音应不大于70分贝13. 实验室有仪器、设备的区域应防电磁干扰，防辐射，防震动；仪器设备布局要合理、整齐，便于操作；仪器设备摆放在巩固防震的台面上，保持平稳状态，正常使用下不得随意挪动，如有搬动，应重新校验其准确度，以确保检测的有效性，精密仪器均应配备稳压电源，保证仪器分析的要求14. 实验室内不同的实验区域应分开，并有明显标识；防止交叉污染15. 实验台外表防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质实验室地面为防滑地砖，易于清洁16. 实验室中的家具牢固，各种家具和设备之间保持一定间隙，以易于清洁实验室使用的椅子及其它器具，外表易于清洁或覆盖易于清洗的非织物17. 各实验室设臭氧消毒装置，每日定时自动启动；有要求的实验室同时设紫外消毒灯18. 各实验室有专门放置废弃物的容器，各类废弃物容器有不同标识；废弃物每日暂时集中在清洁间，按医院规定运送和处理19. 有特殊管理规定的实验室如微生物室、分子生物室、HIV实验室，按其相应要求进行设计、布局。
20. 无菌室有良好的防菌、防尘和灭菌措施和合理的环境布局21. 综合室有专门的文件柜进行文件、资料、档案等的保管，保证平安、保密22. 未能领用完的消耗性材料保存在仓库中，防尘防潮23. 危险物品的存放有特定区域，遵守?实验室危险物品管理规定?晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-12版本/修订号：A/0主题内容 试剂管理制度生效日期：20220211第 27 页 共111 页试剂管理制度1.检验科所用试剂均执行投标采购的原那么要求试剂质量要合格，有三证；购置试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量，要有方案地进购，不得使用过期试剂2.试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效3.如发现试剂变质和有质量问题，迅速查找原因为了保证检验结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂4.如果更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才能更换5.对日常所用的抗凝剂和自配的试剂，按作业指导书或操作规程严格操作，保证质量6.各实验室的试剂要合理使用，妥善保管每周都要检查所用的每种试剂的库存量，以便报告主任及时采购附：试剂药品管理规那么1.试剂药品贮存规那么1.1一般试剂药品一般试剂药品放置原那么：固体与液体分开，氧化剂与复原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃易爆药品要远离电源。
试剂放置温度要根据试剂药品所要求，分为常温、4－8℃和4℃以下在贮存试剂时，要登记试剂的效期1.2危险性化学药品危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚酸和碱，氧化剂和复原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射强氧化剂不宜受热与酸类接触，否那么会分解放出活泼的氧，导致其他物质燃烧或爆炸易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸2.易腐蚀试剂的使用规定2.1使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原那么上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内2.4倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，防止溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。
3.受化学药品伤害的处理3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条3.2皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷3.3溴水伤害皮肤那么以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-13版本/修订号：A/0主题内容 实验室消毒技术标准生效日期：20220211 第 31 页 共111 页实验室消毒技术标准一. 适用范围：本标准适用于实验室器材、检验单、废弃标本及相关人员的消毒检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检测室二. 消毒原那么：清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。
清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，假设清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理清洁区假设无明显污染，应每天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面1次；污染区在每天开始工作前及结束工作后，台面、地面应用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，空气选用循环风动态消毒法消毒处理，废弃标本应分类进行消毒处理后排放半污染区环境消毒同污染区，工作衣、帽每周换洗2次，拖鞋每天用含有效溴或有效氯250mg/L的二溴海因或含氯消毒剂浸泡或擦拭1次所以清洁消毒器材〔抹布、拖把、容器〕不得与污染区或半污染区共用工作人员每次下班前应用肥皂流水洗手1min-2min结核病专业检验室工作人员，每次连续佩戴口罩不得超过4h，工作衣假设有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检验后，应随时更换，及时进行消毒灭菌三. 检验单的消毒：污染检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单面不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s，必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒四. 空气的消毒：对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作〔搅拌、研磨、离心等〕，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物〔炭疽杆菌、分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等〕的操作，应在生物平安柜〔负压〕内进行，使空气经细菌滤器或热力杀菌通道排出室外，柜内形成负压。
要求严格无菌的操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在100级洁净间或100级生物平安柜内进行，使空气经初效、中效及高效滤器进入室〔柜〕内，形成正压，极大限度地减少污染但应注意及时更换滤器，定时检测滤效五. 器材消毒：除无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理1. 金属器材①小的金属器材如接种环，用酒精灯烧灼灭菌当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰灼烧，以免发生爆裂或溅泼而污染环境；②较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可用2%碱性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌2. 玻璃器材①采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4h，再清洗干净、烘干也可浸入洗涤剂或肥皂液中煮沸15min-30min，反复洗刷，沥干，37℃-60℃烘干；②接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min，趁热将琼脂倒弃，再刷洗；③用于生化检验或免疫学检验者，洗刷后浸泡于重络酸钾-浓硫酸清洁液内24h，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍，沥干，烘干；④用于微生物检验者，吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，可用于热160℃2h灭菌，待冷至40℃以下才能开烤箱的门，以免玻璃炸裂；假设箱内易燃物品冒烟或发生焦味，应立即切断电源并关闭气孔，切勿开启箱门以免导致燃烧；也可用压力蒸汽121℃，102.9kPa(1.05kg/cm2)灭菌15min-30min,吸管应直放，空吸管和空瓶口应朝下，且不能密闭，带螺旋帽的管瓶，灭菌时应将螺旋帽放松。
3. 塑料制品①一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，薄膜手套用后放污物袋内集中进行无害化处理；②耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15min-30min，洗净后，用压力蒸汽121℃，102.9kPa灭菌20min-30min；③不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用0.5%过氧乙酸或1000mg/L有效氯的溶液浸泡30min-60min，再洗净，晾干；也可用环氧乙烷灭菌器灭菌，800mg/L于37℃-68℃和相对湿度40%-80%，作用6h；假设为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1s-3s④一般血清学反响使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜；对肝炎检验的反响板可用0.5%过氧乙酸或1%过氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h-4h后，洗净再用4. 橡胶制品橡胶制品如手套、吸液管〔球〕受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15min-30min，煮时吸液管〔球〕应全部浸入水内，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40min5. 纺织品无纺布帽子、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中进行无害化处理；棉质工作服、帽子、口罩、鞋套等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周2次，有明显污染时，可随时用有效氯或有效溴500mg/L的消毒液，作用30min-60min，或压力蒸汽121℃20min.6. 贵重仪器①显微镜、分光光度计、离心机、天平、酶标检测仪、细胞计数器械、积压液系列化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭；污染严重时，可用环氧乙烷消毒。
②假设离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或分枝杆菌污染时，宜戴上手套用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭消毒，作用30min-60min；或整机用环氧乙烷消毒六. 手的消毒工作前、工作后、或检验同类标本后再检验另一类标本前，均须用肥皂流水洗手2min-3min，搓手使泡沫布满手掌手背及指间至少10s，再用流水冲洗，假设手上有伤口，应戴手套接触标本水龙头应用非手触式开关；肥皂应保持枯燥或用瓶装液体肥皂，每次使用时压出；洗手后采用红外线自动干 将手吹干或消毒纸巾、纱布或毛巾擦干，不宜设置公用擦手布；肝炎或结核专业检验室工作人员应戴手套，当明显受致病菌污染，或从事有强传染性病菌如霍乱、炭疽等检验后，应立即用0.2%过氧乙酸溶液或1000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡3min，然后用清水冲洗七. 废弃标本及其容器的消毒处理①采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和结核的检验标本者，应带手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放消毒液内集中消毒；无手套可用纸套使皮肤不直接与容器外表接触，用后将纸放入污物袋内烧毁；②夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等用后均应消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌；③废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪〔包括动物粪便〕及其它固形标本，燃烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；假设为肝炎或结核病者那么作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池；④盛标本的容器，假设为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或陶瓷容器，可煮沸15min，可用1000mg/L有效氯的票被粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2h-6h，消毒液每日更换，消毒后用水洗净或流水刷洗，沥干；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后备用；⑤废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋〔箱〕存放，专用集中、烧毁或消毒，每天至少处理一次。
八．实验室污染区的消毒实验室污染区的各种外表消毒包括：①桌椅等外表的消毒：每天开始工作前用湿布抹擦1次，地面用湿拖把擦1次，禁用干抹干扫，抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后洗净晾干下班前用250mg/L-500mg/L有效溴消毒液或0.1%-0.2%过氧乙酸抹擦1次地面的消毒：用2倍浓度上述消毒液拖擦②各种外表也可用便携式高强度紫外线消毒器近距离外表照射消毒③假设被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于外表，应立即用消毒液消毒，用1000mg/L-2000mg/L有效溴或有效氯溶液，或0.2%-0.5%过氧乙酸溶液洒于污染外表，并使消毒液浸过污染物外表，保持30min-60min,再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h④假设被肝炎病毒或结核杆菌污染，应用2000mg/L有效氯或有效溴溶液或0.5%过氧乙酸溶液擦拭，消毒30min.晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-14版本/修订号：A/0主题内容 检验科医院感染管理制度生效日期：20220211 第 32 页 共111 页检验科医院感染管理制度一、 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。
二、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理三、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒四、 无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃五、 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理〔燃烧、消毒剂浸泡或灭菌〕六、 检验报告单消毒后发放〔电脑打印的除外〕七、 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒八、 保持室内清洁卫生每天空气、各种物体外表及地面常规消毒，有记录在进行各种检验时应防止污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告九、 各种卫生学监测到达要求十、 菌种、毒种按?传染病防治法?进行管理晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-15版本/修订号：A/0主题内容 仪器设备操作维护规定生效日期：20220211第 33 页 共111 页仪器设备操作维护规定一. 仪器设备的使用和维修人员在仪器设备使用和维修工作中，应了解和掌握该仪器设备的性能特点和操作规程及考前须知。
做到正确地操作、保养和维修二. 仪器设备使用人员严格按照仪器设备作业指导书进行操作三. 操作使用人员要按照仪器设备保养规定的要求，认真做好例行保养如清洁润滑、紧固、检查外观等在使用过程中，如发现仪器设备异常，需及时通知设备管理员，得到处理前方可继续使用例行保养在每次使用设备之后四. 仪器设备的操作使用人员，按要求每周进行仪器设备的一级保养一级保养包括：对设备普遍进行清洁、润滑、紧固，并进行内部清洁润滑、局部解体检查和调整及光学部件的擦拭进行解体和擦拭时，要严格按照具体设备的操作保养规程进行要认真做好仪器设备使用和保养情况记录五. 每季度，仪器使用保养人员要会同设备科维修人员对用仪器进行一次二级保养，对设备的主体局部或主要组件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件六. 仪器设备按方案定期进行检定和校准七. 在进行各类别保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的主要结构，尤其是影响整机性能和精度的零部件确需调整时，要通知器材科派检修经验的有关人员进行晋宁县第二人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-16版本/修订号：A/0主题内容 室内质控工作制度生效日期：20220211 第 34 页 共111 页室内质控工作制度1．各实验组应创造条件开展室内质控。
生化，血液细胞计数〔包括三分类，五分类〕，尿化学，凝血因子检查，乙肝两对半等应每天做室内质控生化待条件成熟时做双水平化学发光、特定蛋白、细菌药敏，鉴定及核酸扩增等检查工程，由于试剂本钱、标本量及质控品因素，可以不每天测定质控，但必须建立质控体系，在更换试剂批号或校准后进行质控其余工程不管仪器或手工均应积极争取，根据自身特点，开展室内质控2．室内质控数据的处理：所有开展质控的工程，不管每日做还是需要时做，均应把数据输入质控管理内软件质控管理软件包括定性〔半定量〕，定值，Westgard单水平，Westgard双水平质控，各实验室可按自身质控特点选用3．室内质控数据的管理：1)统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，并做本月室内质控评价2)保存：每月5日前将前一月的质控图打印，并存盘3)上报：每月5日前将前一月的质控图交质控组分析、评价后存档4．失控处理及失控报告单：遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，并采取相应措施予以纠正失控后必须填写失控报告单5．质控日记：每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中，可供回忆性分析6．监督：质量监督员、质控组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控。
