护理诊断及护理措施 【2】一. 体温过高 护理措施：1.依据具体情形选择适合的降温办法.2.卧床歇息限制运动量.3.每4 小时测量体温.脉搏和呼吸,体温忽然升高或骤降时要随时测量或记载.4.保持室 内空气新颖,每日通风两次,每次 15-30分钟,并留意保暖.5.勉励病人多饮水,赐与 清淡易消化的高热量.高蛋白流食或半流食.6.出汗后实时留意治疗或保暖.7.体温 超过 38.5时授与物理降温,物理降温后半小时测量体温并记载到体温单上.8.遵 医嘱授与抗生素.退热剂,并不雅察记载降温后果.9.遵医嘱静脉补液.10.指点病人 及家眷辨认并实时报告体温平常的早期表现和体征.二. 气体交流受损 护理措施：1.保持病房内空气新颖,准时通风,天天两次,每次 15-30分钟,并留意 保暖.2.保持室内温度20-22摄氏度.湿度 50%-70%.3.赐与舒适的体位,如：举高 床头.半坐位4转变病人体位,q2h，有利于痰液的移动和清除.5.遵医嘱吸氧6随时 不雅察鼻导管是否通行.7.如病情许可勉励病人下床运动以增长肺活量.8.运动要 循序渐进避免过度劳顿.9.必要时吸痰.10.假如病人不能保持恰当的气体交流,猜 测是否须要气管插管或应用呼吸机.11.勉励病人积极排痰,保持呼吸道通行.三. 清算呼吸道无效护理措施：1.保持病房内空气新颖,准时通风,天天两次,每次 15-30分钟,并留意保暖.2.保持室内温度18-22摄氏度.湿度 50%-70%.3.经常检讨并协助病人摆好舒 适体位,如半卧位,应留意避免身材滑向床尾 .4.假如有痰鸣音,关心病人咳嗽.（1 指点病人有用咳嗽.（2）应用恰当的咳嗽技能,如拍背.有用的咳嗽.（3）在病人 咳嗽全程中进行指点.5.排痰前可协助病人翻身拍背,拍背时要由下向上.由外向 内.6.假如咳嗽无效,必要时吸痰.7.遵医嘱赐与床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰 液湿润.8.遵医嘱给药,留意不雅察药物疗效和药物副感化.9.指点病人经常变换体 位,如：下床运动，至少2h翻身一次.10.保持呼吸道通行.假如排泄物不能被清除， 猜测病人是否须要气管插管.11.假如病情许可,必要时进行体位引流,留意体位引 流的时光应在吃器械后至少距离1h,以预防误吸.四. 低效性呼吸型态护理措施： 1.摆好病人体位有利于呼吸.2.保持供氧通行.3.勉励深呼吸.4.勉励病 人有用的咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通行.5.必要时吸痰.6.操作前向病人说明, 削减病人焦炙.7.在病人呼吸艰苦的急性发生发火期陪同病人,使其得到安全感, 以削减焦炙.8.指点病人放松技巧,如迟缓的深呼吸,肌肉逐渐放松.9.勉励患有慢 性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸.10.猜测病人是否须要气管插管和应用呼吸 机.五. 有受伤的安全 护理措施：1.有头晕或眩晕症状产生时,嘱病人卧床歇息.2.保持病室安静,避免大声鼓噪,操作轻柔,尽量削减不良刺激.3.病人上厕所或外出时有人陪同.4.对意识 障碍的病人（1）绝对卧床歇息,侧卧位,稍微举高床头（2）保持安静（3）加床 挡防止病人坠床,躁动病人进行破坏性束缚,必要时给沉着剂.5.对目力减退的病 人增强防护措施,如运动或外出时有人陪同,室内光线充足.6.对低血压/头晕/眩晕 的病人：（1）病人下床运动时有人搀扶（2）嘱病人避免忽然转变体位（3） 将病人经常应用的物品放在轻易拿取的地方（4）保持四周情形没有障碍物,留 意地面防滑.7.把病人安排在离护士站近的房间里,便于巡查病人.六. 有误吸的安全护理措施：1.预备好吸引器以备随时应用,确保病人呼吸道通行.2.咳嗽或吐逆反射下降,或者吞咽艰苦时立刻通知大夫.3.假如病人意识障碍,让其侧卧位保持气道通行.4.晕厥病人头倾向一侧以免误吸.5.在病人进食时代,包括病人家眷应当：（1）不雅察误吸的症状和体征,采取预防措施（2）指点家眷喂饭时保持病人体 位舒适.（3）指点家眷喂饭技能.喂饭动作轻柔,每勺喂饭量不要太多,要给病人充足 的时光进行品味和吞咽,不要催病人.6.给病人供给轻易吞咽的食物.7.勉励病人进 食时细嚼慢咽,告知病人吃饭时不要措辞.8.病人进食时尽量让其取坐位或半卧位, 并保持这种姿态 30-45 分钟.9.假如病情不许可举高床头,进食后采取右侧卧位.10.对鼻饲的病人：（1）进食前检讨鼻饲管的地位是否准确（2）进食前检讨胃内残余物,残余物多时,暂停进食,并通知大夫.11.呼吸道排泄物的色彩与所进食或鼻 饲的食物色彩相似时,提醒可能有误吸,应实时报告大夫.12.协助病人排痰,保持呼 吸道通行,预防误吸.七. 口腔黏膜转变 护理措施：1.饭落后行常规口腔护理每日至少两次.2.对轻微口腔沾染的病人： （1）遵医嘱应用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停滞应用牙刷以免进一步毁伤 口腔黏膜.可以应用消毒棉球和漱口液（ 3）持续应用口唇润滑剂.3.对进食问题 （1）勉励高蛋白和高维生素饮食,促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物和饮 料（3）少量多餐（4）勉励病人吃软饭,避免黏膜毁伤和痛苦悲伤（5）勉励应 用吸管,有利于吞咽.4.让病人在养分师指点下保持优越饮食均衡.八. 有皮肤完全性受损的安全 护理措施：1.给卧床病人制订翻身时光表,一种姿态不能超过两小时.2.假如受压 发红的部位在翻死后1h仍未消掉时，必须增长翻身次数.3.假如病情许可，勉励下 床运动.4.制订预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常改换卧位以避免局部 长期受压（2）翻身时避免拖.拉.拽等动作，防止皮肤擦伤（3）骨隆突部位可垫 气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床摊平整.干净.湿润,无皱褶无渣屑.5.每次 改换体位时都应留意不雅察并按摩轻易产生褥疮的部位.6.产生褥疮后积极采取措施,预防溃疡面积再扩展并促进愈合.7.依据皮肤受损的安全程度,有前提时可应用压力缓解对象,如气垫床.8.保持功效体位.9.勉励摄入充足的养分物资和水分.九. 睡眠型态杂乱 护理措施：1.安排有助于睡眠/歇息的情形,如：（1）保持四周情形安静,避免大 声鼓噪（2）封闭门窗,拉上窗帘（3）病室内温度舒适,被子厚度适合（4）关上 灯,尽量不开床头灯,可以应用壁灯.2.关心病人遵照以前的入睡习惯和方法.3.树 立与以前相相似的比较纪律的运动和作息时光表.（1）病情许可的情形下恰当 增长白天的身材运动量（2）尽量削减白天的睡眠次数和时光.4.有筹划的安排 护理运动,尽量削减对病人睡眠的干扰.5.尽量安排能共处的病友同事.6.供给促进 睡眠的措施,如（1）削减睡前运动量（2）睡前喝一杯热牛奶,避免饮咖啡或浓 茶（3）热水泡脚,洗热水澡,背部按摩（4）听轻音乐,指点病人应用放松技巧,如 迟缓深呼吸,全身肌肉放松等.7.斟酌病人晚间的必要运动,如：把便器放在床旁.8. 限制晚间饮水量.9.遵医嘱给安定并评价后果.10.对焦炙的病人：（1）增长病人 与工作人员的互相信赖（2）陪同病人向其说明病情.治疗.检讨方面的情形,使其 宁神（3）避免与也处于焦炙状况的病人相处（4）肯定病人是否须要沉着催眠药.11.对于尿频/尿掉禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量,睡前排尿（2）尿 掉禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方.十.焦炙护理措施：1.熟悉到病人的焦炙,承认病人的感触感染,对病人表示懂得.2.自动向 病人介绍情形,清除病人的生疏和重要感.3.耐烦向病人说明病情,清除心理重要 和挂念,能使积极合营治疗和充分歇息.4.使病人觉得安全,从而可以宁神,必要时 陪同病人.5.经常巡查病房,懂得病人须要,关心病人解决问题,勉励病人当产生焦 炙时告知工作人员.6.经由过程持续性护理与病人树立优越的护患关系.7.当护理 病人时保持沉着和耐烦.8.当对病人进行诊断和手术检讨时用通俗的说话简明简 要的进行说明.9.措辞速度要慢,语调要沉着,尽量解答病人提出的问题.10.安排安 静的房间,避免与其他焦炙病人接触.11.保持情形安静,削减感官刺激.12.协助病 人认知他的焦炙,以便自动采取调剂行动.13.指点病人应用放松技巧,如迟缓深呼 吸,全身肌肉放松.练气功.听音乐等.14.关心病人进步解决问题的才能,重点强调 消失焦炙感到时也能应用相符逻辑的应对措施.15.必要时遵医嘱应用抗焦炙药.。
