血液内科病历书写的重点要求

血液内科病历书写的重点要求血液内科病历书写的重点要求(一)病史1.现病史:重点询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、肿块、骨骼疼痛等l)贫血:详细描述贫血的表现(如疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短等)，发生的速度及与活动的关系贫血的原因或诱因、发展过程、程度及并发症；诊治经过及疗效2)出血:出血的表现及部位、程度、诱因、缓急、特点以及伴随症状等3)骨骼疼痛:部位、性质、程度,有无压痛、叩击痛；有无畸形、肿块、骨折、活动障碍及神经压迫症状等4）发热：起病情况、病程、程度、诱因及频度等，有无伴随症状，诊治经过等5)皮肤、口咽、肛门等有无感染灶;有无淋巴结肿大、脾肿大,及其在病程中增大或缩小的变化情况6)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、氨基比林、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血,过去化疗情况等2.既往史:有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、糖尿病,有无出血倾向等3.个人史、月经婚育史:居住地、职业、营养状况、饮食习惯,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,女性患者月经、妊娠、分娩、授乳等情况,儿童应注意生长发育情况4.家族史:有无出血性及溶血性等血液系统遗传疾病。

二)体格检查应特别注意面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄染,毛发色泽,舌与指甲的改变皮肤有无淤点、淤斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血口腔、咽峡、肠道或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位骨骼痛及肿块，有无特殊面容及血栓性静脉炎三)辅助检查:1、血尿便常规、各种凝血实验以及血浆凝血因子的测定，各种红细胞酶的测定，血清铁蛋白及血清铁的测定，血液免疫学测定等2、骨髓检查3、淋巴结和肿块的穿刺、涂片的病理学检查。