大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,Slide Title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,休 克,中山大学附属第一医院,重症医学科,管向东,1休 克中山大学附属第一医院,学习目标,熟悉休克的定义,掌握休克的分类,熟悉休克复苏的监测与评估,熟悉休克复苏的管理原则,掌握血管活性药物的使用,2024/11/12,学习目标熟悉休克的定义2023/8/3,休克的定义,由多种强烈的致病因 素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。
以,器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程,为特征,，,以,微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍,为主要表现,的临床综合征2024/11/12,休克的定义 由多种强烈的致病因 素作用于机体，引起的,休克,-,总是有原发病的表现,可以伴随低血压表现,组织灌注不足以满足组织对氧的需求,伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等,休克-总是有原发病的表现,休克的分类,低血容量性休克,分布性休克,(,感染性、神经源性、过敏性等,),心原性休克,梗阻性休克,2024/11/12,休克的分类低血容量性休克2023/8/3,原因：外源性（显性）和,/,或内源性（不显性）容量丢失,心排血量减少,前负荷减少，充盈压降低,体循环阻力（代偿性）增加,低血容量性休克特征：,2024/11/12,原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失低血容量性,包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克,心排血量正常或增加,前负荷,/,充盈压正常或降低,体循环阻力减少,分布性休克特征：,2024/11/12,包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最,心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭,前负荷或充盈压增加,每搏心排血量减少，心排血量减少,体循环阻力（代偿性）增加,心原性休克特征：,2024/11/12,心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭心原性休克特征：2023/8/,常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。
心排血量减少,体循环阻力（代偿性）增加,前负荷或充盈压随病因而不同,梗阻性休克特征：,2024/11/12,常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉,休克的病理生理,微循环改变,代谢异常,脏器继发性损害,2024/11/12,休克的病理生理微循环改变2023/8/3,正常微循环,2024/11/12,正常微循环2023/8/3,微循环缺血期：少灌少流,2024/11/12,微循环缺血期：少灌少流2023/8/3,微循环淤血期：多灌少流,2024/11/12,微循环淤血期：多灌少流2023/8/3,弥漫性血管内凝血期：不流不灌,2024/11/12,弥漫性血管内凝血期：不流不灌2023/8/3,代谢异常,代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，,体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒2024/11/12,代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵,糖元代谢,细胞浆,糖元,-,葡萄糖,-,丙酮酸,2ATP,乳 酸,无氧糖酵解,有氧糖酵解氧化,线粒体,O,2,CO,2,H,2,O,36ATP,三羧酸循环,Mizock BA,Falk JL:Crit Care Med 1992;20:8,糖元代谢细胞浆无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体三羧酸循环 Mi,内脏继发性损害,肺：急性呼吸窘迫综合征（,ALI/ARDS,）,肾：急性肾功能损害,心：缺血再灌注损伤,脑：意识障碍,肝：肝功能不全,胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现,/,最迟恢复,2024/11/12,内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）20,传统临床监测指标,血乳酸,SVO2/ScVO2,局部组织灌注指标,微循环障碍影像监测,2024/11/12,休克复苏的监测与评估,传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌,1.,传统临床监测指标,血压,心率,尿量,神志,毛细血管充,盈状态,皮肤灌注,1.传统临床监测指标血压,1.,传统临床监测指标,50%85%,达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者,MODS,、死亡,传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（级,）,Scalea TM,et al,.Crit Care Med.1994;20:1610-1615.,低血容量休克复苏指南,(,中华医学会重症医学分会,2007),1.传统临床监测指标50%85%达到传统指标后的休克患者仍,传统临床指标,-,压力,中心静脉压,(CVP),和肺动脉楔压,(PAWP),传统临床指标-压力中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压,CVP/PAWP,是压力指标,不能反应组织灌注,/,缺氧,即使在健康志愿者中,CVP,和,PAWP,也与心室充盈程度无必然关联,因此,单一,CVP,和,PAWP,测量值的价值有限,正常值,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699,.,CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧Kumar,-1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000,实际容量平衡,（,ml/m,2,）,CVP,（,mmHg,）,有太多的因素参与压力的形成，使用,CVP,判断血容量的可靠性被严重削弱。
即使在低,CVP,，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高,CVP,时，未必不存在容量缺陷,Shoemaker WC,Ayres SM,Grenvik A.Textbook of Critical Care,4,th,ed,Science Press,2001,110,实际血容量平衡与,CVP,监测结果,25,10,0,-600 -400 -200 0 +200 +400 +600,-1500 -1000 -500,RAP,难以鉴别扩容后的反应者与非反应者,5,项研究中,3,项研究证明,RAP,没有意义虽然另外,2,项证明,RAP,低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5项研究中3项研究证明,-,推荐意见,21,：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标C,级,）,低血容量休克复苏指南,(,中华医学会重症医学分会,2007),2.,血乳酸,低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007)2.,血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关,24,小时内恢复正常者，,生存率为,100,24,48,小时为,78,48,小时仅为,14,Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following,injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正,全身组织是否缺氧,:-,是休克更为敏感的监测指标,氧需要,OXYGEN,DEMAND,氧耗,OXYGEN,CONSUMPTION,氧输送,OXYGEN,DELIVERY,3.SVO,2,/ScVO,2,全身组织是否缺氧:-是休克更为敏感的监测指标氧,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,65-75%,VO,2,Stress,Pain,Hyperthermia,Shivering,Work of breathing,DO,2,PaO2,Hgb,Cardiac Output,DO,2,PaO2,Hgb,Cardiac,Output,VO,2,Hypothermia,Anesthesia,Decrease work of breathing,-,SvO2 or ScvO2,+,65-75%VO2DO2DO2VO2-SvO2 or Scv,pHi,和,PgCO2,pHi,反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性,PgCO2,或,P(g-a)CO2,值越大,组织缺血越严重,4.,局部组织灌注指标,pHi和PgCO24.局部组织灌注指标。
