Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,机遇与挑战并存,基层医院儿科重症监护,全世界每年死亡人口达,5700,万,(,1005,万,5,岁儿童,),840,万不必要的死亡,每天,23000,例不必要的死亡,每小时,960,例不必要死亡,你为此做了什么？,手足口病,2010,年流行特点,截止到,2010,年,7,月,31,日,中国大陆共报告,1346,502,例，是去年同期的,2,倍,多，死亡,736,例,高峰出现早,病死率高于去年,流行面广,重症多由,EV71,感染引起占,88,%,，死亡病例的,95,%,肇庆市手足口病疫情,截止到,2010,年,9,月,12,日,肇庆市共报告,9173,例，重症,64,例，死亡,8,例,我院就诊,1849,例，住院,417,例，重症,48,例，死亡,6,例,完善的儿科急诊医疗体系,儿童急救中心,院前急救转运,急诊室抢救,重症监护,三位一体的完整的儿科急症医疗体系,specific illness,pre-term infant,kwashiorkior,abdominal injury,post cardiac surgery,chronic ventilation,others,.,转运患儿的原发疾病,8,PICU,原发病,肺内,80.3%,肺外,19.7%,哪些病人需要特别关注,一岁以下婴儿,早期休克,早期呼衰,肥胖人群,大出血,意识改变，特别是烦躁、易激惹、昏迷,基础疾病如地贫、蚕豆病、心脏病、营养不良,免疫力低下,明确以下问题,是否休克（血液动力学）,是否呼吸衰竭（呼吸情况）,是否中枢神经系统损害（意识状态）,是否需要入,PICU,实际的可能性,中枢神经系统状况,外周灌注,毛细血管再充盈,心率和血压,尿量,中心静脉压,乳酸,心输出量和心脏彩超,混合静脉氧摄取,监测,意识水平、体温、呼吸、血压、生命体征,血氧饱和度,心电图、血糖,动脉血气、血细胞分析、血生化,13,生命体征,皮肤灌注,意识水平,尿量,呼吸、心率、,血压、,表情、神志,1ml/kg/hr,四肢皮温、,CR,皮肤颜色,平 估,1,、气道：喉鸣、吸气性呼吸困难、呼吸性呼吸困难,2,、呼吸频率,3,、呼吸节律,中央和远端血管搏动的触摸,毛细血管再充盈时间,温暖环境中,CPR,应小于,2,秒,CR,Capillary refill slide,意识 障碍,治疗,没有特效药物治疗,治疗原则：,对症处理,支持疗法,调控过度炎症反应,通气支持的选择,气管内插管和通气,无创通气,高流量鼻导管通气,鼻塞式,CPAP,双水平正压通气,面罩,/,头罩给氧,负压通气,CPAP,适应症,低,FRC,疾病,早产儿呼吸暂停和心动过缓,小气道疾病细支气管炎、支气管肺发育不良,上气道塌陷咽喉、气管软化,膈肌麻痹,从机械通气撤离,气管内插管法和呼吸支持,及时气管插管,MV,对呼衰尤其是合并肺水肿者极为重要,丙球,大剂量使用，争议少,临床观察发现，,IVIG,对控制病情进展有一定作用,高效价,IVIG,已经生产出来，近期将用于临床，其疗效有待观察,激素,激素的应用仍有争议,指南中对重症和危重患者建议酌情使用，原因：,抗炎，减轻脑水肿,有无肾上腺功能不全？初步试验多数有,病毒直接攻击，降低机体抗病毒能力,液体复苏,20%ml/kg,生理盐水快速推注,23,次后给足够的胶体（,1020ml/kg,）,6090,分钟后用肾上腺素,感染性休克模型不适用于手足口病休克综合征,扩容要谨慎，主要用血管活性药，不是用血浆,有肺水肿初始,10 ml/kg/hr,时后降低到,5,甚至,3,毫升,/,公斤,/,小时。
液体输注：从液体纠正休克进展到液体超负荷,达到理想的平衡比较困难,入院时,12 h,后,液体需要量是在动态变化的，因此需要动态调整左心欠充盈：继续缓慢液体复苏,舒张功能障碍：米力农,心脏收缩功能障碍：低剂量硝普钠,加肾上腺素,心功能不全,你的处理及时吗？,30%,休克未被识别,20%,休克持续状态给,60ml/kg,液体复苏,15%,液体复苏抵抗的休克未给多巴胺,23%,多巴胺抵抗的休克未给儿茶酚胺,30%,儿茶酚胺抵抗的休克未给激素,关键：第一个小时内液体复苏量不足和未使用正性肌力药物,营养策略,尽,早提供和充分的,营养,支持,尽,可能,采取腸內营养,胃管喂养频率增加,促,进,胃腸,动,力,药物,若不足夠，,尽,快,开,始,腸外营养,若短期使用,PN,引至的,并发症不严重,特别,问题,感染控制,-,抗生素,医务人员保护性设备,气雾剂扩散,负压吸引系统,护理,气道清洁（避免侵入性操作）,湿化,存在问题,-,治疗,普通病例乱治，过度医疗,重症不能早期识别,到危重症难治（有一定时间要求）,PICU,的建设，硬件重要，软件更重要,保持医患良好沟通,父母需求,希望,公正,最优质的护理,，有一个责任护士,信息,如何,什么,何时,可理解的,等,.,可获得的,对我的小孩,参与治疗的决策,医方,对双亲需求是否意识到,相信是安全的,倾听双亲的建议,疾病转归,掌握普遍规律,告知预期风险,及时转诊,“,痛苦着，却没有死亡，如临大敌,”,-,James Chetham,及时发现危重迹象,有效处理危险因素,善于判断疾病转归,保持良好医患沟通,总结,理想世界,一个空的没有病人的,PICU,手足口病：就诊室前水泄不通,谢谢,。
