狼疮性肾炎护理查房,主讲人：边年,2019/12/13,1,概述,定义：狼疮性肾炎(Ipusnephretis,LN)是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病2019/12/13,2,相关理论：SLE系统性红斑狼疮：是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病病人可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织遗传因素，性激素水平，环境,全身,发热，疲乏,皮肤黏膜,蝶形红斑,骨，肌,痛，肌炎,肾,狼疮性肾炎,心血管,心包炎,肺与胸膜,炎症,神经系统,精神障碍,消化系统,食欲不振,血液系统,慢性贫血,眼,影响视力,2019/12/13,3,2019/12/13,4,临床类型：急性肾炎急进型肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎肾病综合征,2019/12/13,5,1全身表现：间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；多个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象临床表现,2019/12/13,6,2肾脏表现：单纯性血尿或蛋白尿；肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿，急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退慢性肾功能衰竭,临床表现,2019/12/13,7,3化验异常：血常规出现白细胞减少（4.0109/L），或贫血，或血小板减少（100109/L）；血沉快；补体C3低；抗核抗体及自身抗体阳性。
临床表现,2019/12/13,8,狼疮肾炎症状有时并不典型，仅有肾脏异常时，常被误诊为肾炎、肾病综合征或慢性肾衰，错过最佳治疗时机，病情不能得到及时改善，带来尿毒症、心衰或败血症等不良后果因此早期诊断和早期治疗非常重要2019/12/13,9,病史介绍,患者黄女士，女性，28岁，已婚，汉族，贵州省晴隆县人主因间断性双下肢水肿伴尿蛋白、尿潜血阳性4年，于2018-11-0218:31第一次收入我院病例特点：1.患者青年女性，28岁；2.慢性起病，病史7年，主要表现为间断性双下肢水肿，伴尿蛋白、尿潜血阳性、血肌酐升高；3.入院查体：血压183/119mmHg，无满月脸、水牛背，无皮肤紫纹，双眼睑无水肿，双下肢中度指凹性水肿；4.（2015-04贵州省人民医院）抗核抗体系列：抗核糖P蛋白抗体阳性（+）、抗SSA抗体阳性（+）、抗SSB抗体阳性（+）、抗核抗体1：1000，抗组蛋白抗体阳性（+）；（2018-10贵州省人民医院）,2019/12/13,10,二尿常规：尿蛋白3+、尿潜血2+，24小时尿蛋白定量4.6g，血常规：血红蛋白65g/L、电解质：钾5.9mmol/L、总二氧化碳14.9mmol/L；血浆白蛋白25.2g/L；肾功能：尿素氮25.8mmol/L，肌酐305umol/L、尿酸617umol/L血脂：甘油三酯4.25mmol/L、总胆固醇5.01mmol/L,入院后检查：尿常规：尿蛋白3+、尿潜血2+。
电解质:钾6.05mmol/L、总二氧化碳15.6mmol/L；血浆白蛋白24/L；肾功能：尿素氮27.8mmol/L，肌酐308umol/L、尿酸654umol/L血脂：甘油三酯4.67mmol/L.淋巴细胞亚群：T辅助/T抑制CD4/CD80.72,化验单,2019/12/13,11,诊断,SLE的诊断标准参照美国风湿病学会提出的分类标准，有11项标准：1.面部蝶形红斑；2.盘状红斑狼疮；3.日光过敏；4.关节炎不伴有畸形；5.胸腔炎、心包炎；6.癫痫或精神症状；,2019/12/13,12,诊断,7.口、鼻腔溃疡；8.尿蛋白0.5g/d或有细胞管型；9.抗DNA抗体、抗SM抗体；10.抗核抗体阳性；11.抗核性贫血，白细胞减少，淋巴细胞减少，血小板减少以上11项标准中符合4项或4项以上即可诊断本病2019/12/13,13,初步诊断：,系统性红斑狼疮狼疮性肾炎慢性肾衰竭（失代偿期）肾性贫血肾性高血压代谢性酸中毒高尿酸血症高脂血症2019/12/13,14,治疗：,常用西药治疗：1.计划给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点1/日以抑制免疫炎症反应2.提高免疫力药物肌注3.抗凝药物治疗。
4.纠正贫血治疗2019/12/13,15,治疗,微化中药治疗：1.扩血管缓解肾脏的缺血缺氧，减轻内皮细胞的损伤改善局部微循环障碍，增加肾脏有效灌注，增加局部新陈代谢，加快受损肾脏修复2.抗炎抑制炎症介质、细胞因子、生长因子的生长，并对其肾毒性灭活消除肾脏内皮细胞过度炎症反应，促使肾脏结构的修复2019/12/13,16,2019/12/13,17,治疗,3.抗凝肾脏缺血缺氧后，血液呈高凝高粘状态，血流重度减慢，促使肾脏进一步缺血缺氧进行恶性循环，经过抗凝处理后缓冲了高凝高粘状态，缓解了肾脏的缺血缺氧，从而增加肾脏有效血液灌注，另外为修复肾脏打下基础4.降解细胞外基质肾脏中大量的细胞外基质增生逐渐取代残存的肾单位，促使肾脏功能细胞凋亡，最终形成纤维化，微化中药通过降解形成的细胞外基质，阻断纤维化发展，也是阻断病情的恶化，使病人远离透析、换肾2019/12/13,18,治疗,血浆置换治疗：血浆置换的基本原理是通过有效的血浆分离/置换方法迅速地或选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子血浆置换对致病因子的清除较口服或静脉药物治疗(如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂)迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和(或)不能自行排出的致病物质。
血浆置换能使红班狼疮性脑病患者迅速清除体内自身免疫抗体、免疫复合物和炎症因子，配合甲基强的松龙加环磷酰胺冲击治疗大部分病人较单独应用甲基强的松龙加环磷酰胺治疗获得更好的治疗效果2019/12/13,19,2019/12/13,20,病情评估,1.患者目前诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎型，可出现狼疮性脑病、狼疮性肺病等严重并发症，甚至有生命危险，应积极预防；2.严重的免疫低下3.存在感染的风险2019/12/13,21,护理诊断、目标、措施及评价,一、：护理诊断：体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关护理目标：患者水肿症状减轻或消退护理措施：1.休息：卧床休息，以增加肾血流量抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿2.饮食护理：钠盐：限制钠的摄入，少盐饮食液体：限制水的摄入，液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水，约500ml蛋白质：予以优质低蛋白饮食，量宜0810g(kgd)鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含应加以补充热量：补充足够热量以免引起负氮平衡注意补充各种维生素3.病情观察：监测尿量，每天记录24h尿量观察水肿消长的情况观察有无体腔积液监测病人生命体征，尤其是血压的情况。
密切监测实验室检查包括尿常规、血肌酐、血浆蛋白2019/12/13,22,二、护理诊断：有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者住院期间不发生皮肤破损护理措施：皮肤护理：因卧床休息，嘱病人经常变换体位，防止压疮病人因水肿皮肤菲薄，易发生破损而感染所以要保持皮肤的清洁干燥，清洁时动作轻柔，勿过度用力严重水肿时禁止肌肉注射避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品皮肤观察：密切观察皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力保持床单位整洁平整护理诊断、目标、措施及评价,2019/12/13,23,三、护理诊断：有感染的危险与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降有关护理目标：患者住院期间不发生感染护理措施:预防感染：保持环境清洁：保持病房环境清洁，定时开窗通风尽量减少探视人员预防感染指导：指导患者加强营养和休息，增强机体抵抗力指导患者加强全身皮肤，口腔和会阴部地护理，注重清洁卫生加强生活护理，定时翻身，指导有效咳嗽病情观察：监测生命体征，注意体温有无升高有无尿路刺激征，咳嗽等感染情况遵医嘱使用抗生素，并观察用药效果各项治疗操作严格执行无菌操作。
护理诊断、目标、措施及评价,2019/12/13,24,四、护理诊断：潜在并发症：高血压脑病护理目标：患者住院期间不发生上述并发症，若发生也能得到有效救治护理措施：病情监测：密切监测病情变化，包括尿量、有无突然少尿无尿；血肌酐、ccr；血清电解质、酸碱平衡；血压的情况，有无头痛，恶心呕吐及意识障碍；有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血，肺部湿罗音等积极治疗原发病对症治疗：积极治疗水肿，高血压，及时处理体温升高等症状给予抗感染保肾治疗休息：卧床休息，增加肾血流量，减轻症状护理诊断、目标、措施及评价,2019/12/13,25,五、护理诊断：有营养失调的危险：低于机体需要量与长期蛋白尿导致大量蛋白质丢失有关护理目标：患者住院期间不发生营养失调护理措施：环境：保持环境清新无异味，促进患者食欲饮食护理：给予清淡，易消化的低盐，优质低蛋白饮食适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体需要，避免发生负氮平衡适当限制含钾食物的摄入同时注意补充维生素营养监测：观察口唇，指甲和皮肤色泽，监测血红蛋白浓度和血清蛋白浓度等与营养有关的指标护理诊断、目标、措施及评价,2019/12/13,26,六、护理诊断：焦虑与病情反复，预后不良有关。
护理目标：患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗护理，夜间睡眠良好护理措施：1.热情接待患者，介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士2.关心体贴患者，经常与患者沟通，了解其心理状态，鼓励家属参与陪伴及开导3.鼓励患者说出内心想法并给予相应处理4.创造一个安静、舒适的住院环境5.耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况6.观察患者睡眠情况，必要时给予相应处理,护理诊断、目标、措施及评价,2019/12/13,27,出院指导,1.休息与饮食：加强休息，延缓肾功能减退避免劳累，生活有规律加强营养，优质低蛋白、低磷、高热量饮食2.避免加重肾损害的因素：如预防感染、预防接种、妊娠及使用肾毒性药物3.自我病情监测及随访指导：指导患者监测血压，有无水肿等情况4.用药指导：介绍出院带药的服用方法，指导患者按时按量服用及药物的不良反应，使用利尿剂，观察药物的疗效，并监测血清电解质和酸碱平衡情况观察有无低钾血症，低钠血症等特别是激素使用方法，不可擅自减量或停服2019/12/13,28,4.用药指导：介绍出院带药的服用方法，指导患者按时按量服用及药物的不良反应，使用利尿剂，观察药物的疗效，并监测血清电解质和酸碱平衡情况。
观察有无低钾血症，低钠血症等特别是激素使用方法，不可擅自减量或停服5.健康指导：告知病人水肿原因，减轻患者焦虑等不良绪教会病人记录出入量的方法，合理安排每日饮食饮水出院指导,2019/12/13,29,问题1：狼疮性肾炎的患者为什么不能吃芹菜？问题2：举出光过敏食物5种？,2019/12/13,30,狼疮性肾炎患者不能吃芹菜是因为芹菜是一种含有补骨脂素的食物，补骨脂素具有增加狼疮性肾炎患者光敏感性的作用，使患者的面部红斑加重狼疮性肾炎患者对光比较敏感，尤其是太阳光中的紫外线长期的暴露在太阳光中，是系统性红斑狼疮发病的重要原因夏天狼疮性肾炎患者如遇到强光的照射，会加重皮肤红斑症状，甚至引起全身皮肤的溃烂像芹菜、荠菜、莴苣、菠菜、油菜等蔬菜都是光敏性蔬菜，狼疮性肾炎患者最好不要食用此外无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝等水果也会导致狼疮性肾炎患者发生光过敏，所以最好少吃这些水果2019/12/13,31,谢谢大家的聆听2019/12/13,32,2019/12/13,33,。
