大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,.,*,重症医学专科资质培训标准教材2009,血液净化技术的方法和原理,1,血液净化技术的方法和原理1,目的要求,掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制,熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则,掌握CRRT的抗凝,了解CRRT主要适应症及剂量选择,2,.,目的要求掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制2.,概述,血液净化(Blood Purification),清除体内水分和溶质的技术的总称,常用方法,血液滤过,血液透析,免疫吸附,内毒素吸附,血液灌流,血浆置换,3,.,概述血液净化(Blood Purification)3.,目录,溶质清除机制,血液净化模式,处方的主要元素,滤器,置换液,血管通路,适应症,4,.,目录溶质清除机制4.,溶质清除机制,弥散机制,对流机制,吸附作用,5,.,溶质清除机制弥散机制5.,弥散机制,半透膜,动力：浓度差,血液透析/血液透析滤过,小分子溶质清除,相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关,6,.,弥散机制半透膜6.,对流机制,半透膜,动力：压力差,血液滤过/血液透析滤过,水和中、小分子溶质清除,效率,与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关,血泵,血泵,血泵,7,.,对流机制半透膜血泵血泵血泵7.,吸附机制,滤过膜的吸附作用,电荷作用或范德华力,中分子溶质清除,吸附饱和的时间,与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关,8,.,吸附机制滤过膜的吸附作用8.,血液净化模式,9,.,血液净化模式9.,常用模式,模式,缩写,连续动静脉血液透析,CAVHD,连续静静脉血液透析,CVVHD,高通量血液透析,HFD,低效延时每日透析,SLEDD,连续动静脉血液滤过,CAVH,连续静静脉血液滤过,CVVH,高容量血液滤过,HVHF,连续动静脉血液滤过透析,CAVHDF,连续静静脉血液滤过透析,CVVHDF,血浆滤过吸附,PFA,10,.,常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透,血液透析（,hemodialysis,HD,）,溶质清除机制,弥散,极少吸附和对流,透析液,血液,（动脉端）,血液,（静脉端）,CAVHD,透析液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVHD,血泵,11,.,血液透析（hemodialysis,HD）溶质清除机制透,血液滤过（,Hemofiltration,HF,）,溶质清除机制,对流,吸附,超滤液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVH,（前稀释法）,血泵,置换液,超滤液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVH,（后稀释法）,血泵,置换液,12,.,血液滤过（Hemofiltration,HF）溶质清除机,血液滤过透析（,HDF,）,溶质清除机制,弥散,对流,吸附,透析液,血液,（动脉端）,血液,（静脉端）,CAVHDF,置换液,透析液+超滤液,透析液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVHDF,置换液,血泵,透析液+超滤液,13,.,血液滤过透析（HDF）溶质清除机制透析液血液血液CAVHD,其他,高通量血液透析（high-flux hemodialysis,HFD,）,增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力,高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF,）,指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过,14,.,其他高通量血液透析（high-flux hemodialys,低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis，,SLEDD,),降低治疗时血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min)，持续8-24h,适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡,15,.,低效延时每日透析(Slow Extended Daily D,血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption,PFA,）,将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆,应用于SIRS或sepsis的治疗,16,.,血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsor,滤器,17,.,滤器17.,滤器要求,无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源,生物相容性佳；,孔径均匀，有确切的截留分子量；,通透性高,理化性能稳定，要耐压,目前常用滤膜材料,纤维素,合成材料,聚丙烯腈（,PAN,）、聚砜（,PS,）、聚甲基丙烯酸甲脂（,PMMA,）,18,.,滤器要求18.,通量(flux),指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义,Kuf=ml/h/mmHg,高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）,低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg）,通透性(permeability),指滤器对中分子量物质的清除能力,高通透性滤器,在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min,19,.,通量(flux)19.,置换液,20,.,置换液20.,商品置换液,上海长征制药厂配方,(乳酸盐),Na,+,135mmol/L,K,+,2.0mmol/L,Cl,-,108mmol/L,Ca,+,3.95mmol/L,Mg,+,115mmol/L,乳酸盐33.75mmol/L,葡萄糖115g/L,21,.,商品置换液21.,置换液选择,补充滤器持续丢失的,HCO,3,-,间接补充,乳酸盐配方,需肝脏代谢，高流量CRRT血乳酸影响乳酸监测的判别,肝功受损者不宜,枸橼酸盐配方,作为置换液用于高出血风险患者，经验不多,直接补充,碳酸氢盐配方,22,.,置换液选择补充滤器持续丢失的HCO3-22.,碱基选择,首选碳酸氢盐配方,置换液配制原则,接近人体细胞外液,电解质浓度应保持在生理水平,渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,无菌，无致热原,23,.,碱基选择23.,常用置换液,Kaplan 配方（两组液体交替输入）,第1组:0.9%氯化钠1L+10%葡萄糖酸钙,第2组:0.45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml),Port配方,第1组:0.9%氯化钠1L+氯化钙10ml,第2组:0.9%氯化钠1L+50%硫酸镁1.6ml,第3组:0.9%氯化钠1L,第4 组:5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml,必要时加10%氯化钾1015ml,（Na,+,143mmol/L、CI,-,116mmol/L、HCO,3,-,34.9mmol/L）,24,.,常用置换液24.,血管通路,25,.,血管通路25.,主要原则,要保证有充分的血流量,一般选择大静脉,有一定的置管深度,股静脉置管深度应达到20-24cm,要降低导管相关性感染,要考虑重症患者整体监测和治疗的需要,26,.,主要原则要保证有充分的血流量26.,血管通路,颈内静脉：活动不受限；CRBI 高,锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低,股静脉：,血肿发生率低于颈内静脉置管,体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高,重症患者首选股静脉,27,.,血管通路27.,抗凝,28,.,抗凝28.,抗凝的目的和策略,目的,防止滤器和管路内血栓形成,策略,无出血风险者全身抗凝,普通肝素 ,APTT,低分子肝素 抗,Xa,活性（0.25-0.35 IU/ml）,前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）,高出血风险者,局部抗凝,无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）,29,.,抗凝的目的和策略目的29.,具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险,活动性出血（ongoing bleeding）;,近48h 曾发生大出血;,手术后24 h内;,部分凝血活酶时间(APTT)大于60 S或血小板计数小于60 x 10,3,/mm,3,),30,.,具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险30.,全身抗凝方法,普通肝素法,优点,起效快，价格低，效果易监测,过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH=1mg：100 IU）,31,.,全身抗凝方法普通肝素法31.,首次负荷剂量,2000-5000IU静注(或25-30 IU/kg静注),维持剂量,500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注,需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量,一般将APTT维持在正常值的1-1.4倍,部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血ACT180s,拘橼酸钠局部抗凝方案,拘橼,酸三钠溶液，以40-60 mmolh滤器前输入,在滤器后或外周血补充钙溶液,滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L为适宜,33,.,局部抗凝方法普通肝素局部抗凝方案33.,无抗凝策略,尽可能选用生物相容性好的滤膜,肝素生理盐水预冲管路,生理盐水冲洗管路,置换液前稀释,减少血泵停止时间和次数,高血流量（200-300ml/min）,34,.,无抗凝策略尽可能选用生物相容性好的滤膜34.,适应症,急性肾性功能衰竭,非肾性适应症,35,.,适应症急性肾性功能衰竭35.,急性肾性功能衰竭,治疗目的,肾替代治疗,维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症,去除原因,清除炎症介质,清除药物/毒物,时机,早期肾衰,模式和剂量,CVVH,不低于35ml/kg/h,36,.,急性肾性功能衰竭治疗目的36.,全身炎症反应综合征（SIRS）,治疗目的,清除中分子物质:炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物,液体平衡和体液分布的辅助治疗,时机,早期,模式,高治疗剂量HF或HDF,更换滤器,37,.,全身炎症反应综合征（SIRS）治疗目的37.,液体过负荷,治疗目的,清除水分,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,清除炎症介质,模式,持续治疗模式,CVVH,SLEDD,SCUF,38,.,液体过负荷治疗目的38.,严重的电解质及酸碱紊乱,治疗目的,纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L),纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L),纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L）,纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1）,慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快,39,.,严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的39.,重症急性胰腺炎,治疗目的,清除炎症介质,维持水、电解质和酸碱平衡,调整体液分布,早期为阻断病情加重机制的治疗时机,无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）,治疗模式,CVVH,或,SVVH,剂量不低于35,ml/kg/h,40,.,重症急性胰腺炎治疗目的40.,挤压综合症和横纹肌溶解,治疗目的,清除肌红蛋白-分子量为17.8,kd,清除炎症介质,治疗时机和模式,尽早治疗,高流量,HF,或,HDF,高通透性滤器,血浆吸附,41,.,挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的41.,其他,药物过量和中毒,血液滤过、血液透析、血浆灌流等,尽早治疗,分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳,肝功能不全,人工肝,非生物型,生物型,组合型,替代解毒、合成及分泌等功能,42,.,其他药物过量和中毒42.,病例分析,男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。
术后一周病人突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.210,6,/L，HCT 0.26，血小板 10810,9,/L；血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症,难以纠正拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为,A.CVVH B.CVVHDF,（B）,43,.,病例分析男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠,本节要点,血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别,透析弥散清除小分子物质为主,滤过对流。
