PICU 1 概述 肺炎是婴幼儿时 期的常见病，一年 四季均可发病，以 冬春寒冷季节及气 候骤变时多见，多 由急性上呼吸道感 染或支气管炎向下 蔓延所致 呼吸道疾病在儿 科四病（肺炎，腹 泻病，佝偻病，贫 血）中居首 2 2 3 分类 u按病理分 大叶性肺炎， 支气管肺炎， 间 质性肺炎和毛细支气管肺炎 u按病因分 病毒性， 细菌性，真菌性肺炎等 u按病程分 急性，迁延性，慢性肺炎 u按病情分 轻症肺炎，重症肺炎 3 4 病因 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物 ，以及放射线，吸入性异物等理化因素引 起 常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主 4 5 支气管粘 管腔狭窄 膜充血， 甚至闭塞 水肿 通气功 能障碍 呼吸功能不全 病 肺泡壁充血， 肺气肿 缺O2 酸碱失衡 原 水肿肺泡内 肺不张 CO2潴留 循环系统改变 体 充满炎性渗 神经系统改变 出物 换气功 消化系统改变 能障碍 毒素 毒血症 病理生理 5 6 临床表现 主要症状主要症状 主要体征主要体征 发热 呼吸增 快 咳嗽 紫绀 气促 肺部湿 罗音 全身症状 6 7 轻症 主要累及呼吸系统 无其他 系统合并症 1）发热 大多起病急， 发热多不规则，程 度不一。
小婴儿及重度营养不良儿可无发 热，甚至体温不升 2)咳嗽，气促 咳嗽较频繁，初为刺激性干 咳，以后咳嗽有痰呼吸加快，频率每分 钟可达4080次严重者可有鼻翼煽动及三 凹征，唇周发绀 3）肺部体征 肺部可听到较固定的中，细湿 罗音 7 8 重症肺炎 呼吸系统 循环系统 消化系统 神经系 统 8 9 重症 处呼吸系统外， 尚累及其他系统 循环系统 心肌炎 心力衰竭 神经系统 脑水肿 中毒性脑病 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 DIC 血压下降 多部位出血 抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮 肿 并发症：脓胸，脓气胸，肺大泡等 9 10 循环系统 心肌炎表现为：面色苍白，心动过速，心音 低钝，心律不齐，心电图显示ST段下降和T 波低平，倒置 心力衰竭表现为： 呼吸突然加快，大于60次每分 心率突然大于80次每分 骤发极度烦躁不安明显发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿 10 11 神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸 不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳 孔对光反应迟钝或消失 11 消化系统 轻症常有胃纳差、吐 泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠 麻痹，肠鸣音消失， 腹胀严重时呼吸困难 加重。
消化道出血时 有呕吐咖啡渣样物， 大便隐血阳性或排柏 油样便 1212 13 辅助检查 外周血中白细胞计数 细菌性肺炎 WBC增多 N%增多 核左移（ 中性粒C未分叶的核粒细胞增多超过总数的 5%) 病毒性肺炎 WBC正常或下降，L%增多 有 时可见异型淋巴细胞 13 病原学检查：咽拭子 ，痰培养 胸部X线检查：肺纹理 增粗，大小不等的片 状阴影 1414 15 病史回顾 u患儿 徐卫兵 男 七月 系十余天前咳嗽呈阵 发性非痉挛性咳嗽 痰不多，无呕吐、气喘 及呼吸困难，体温38度左右 当地诊所治 疗2天后咳嗽加重入住当地县医院予吸氧等 药物治疗，患儿于以1天前出现气喘，查胸 片“右侧肺炎，左侧气胸”半天前出现气促 转入我院经诊断“重症肺炎，气胸”于 2013年10月5日17：00行胸腔闭式引流术 ，病程中患儿无呼吸困难 无面色紫绀 无口 吐泡沫样痰近一月大便稀，尿量无异常 15 16 体格检查 WBC 22.4x /L N 64.94% Hb 113g/L 胸水常规： 1、李凡他实验（+）【李凡他试验，即浆液 粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖 和蛋白质形成的复合物.当其在大量稀醋酸 中时,呈白色沉淀,即为阳性. 一般用于鉴别 胸水及腹水是否炎症的一项常规检查，（+ ）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏 出液。
16 护理诊断 P1 体温过高 与肺部感染有关 L1 密切监测体温变化，体温查过38.5度 时给予物理降温头部冷湿敷或枕冰袋 温水擦浴或冷盐水灌肠等松解衣被，衣 服和被子不宜过紧、过多，以避免影响散 热按医嘱给予退热，如口服对乙酰氨基 酚等 O1患儿热风下降 1717 18 P2 水电解质紊乱 与腹泻严重有关 L2有效为患儿记录24小时出入量 合理补液，多饮水补充水分，口服补液 盐 遵医嘱使用蒙脱石散等治疗腹泻 O2 水电解质紊乱改善 18 19 P3 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧 床及大小便刺激有关 I3 定时翻身,密切观察皮肤情况勤更换 尿不湿，保持床单元干燥，整洁腹泻患 儿大便后局部涂抹鞣酸染膏或碘伏 O3 住院期间未出现皮肤受损 19 20 P4 有的感染危险 与引流管有关 L4 要做好胸引瓶的护理 1、保持管道密闭： 1)随时检查引流装置是否密闭、引流管有无 脱落 2）保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm 并直立 3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围 4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭 引流管，防止空气进入 20 21 5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应 立即用双钳夹闭胸腔引流导管，并更换引 流装置。
6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭 伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布 封闭伤口，并协助医师进一步处理 2、严格无菌操作，防止逆行感染 1）保持引流装置无菌 2）保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一 旦渗湿应及时更换 3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60 100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔 4）按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵 守无菌技术操作规程 21 22 3、保持引流通畅 1）体位：病人取半坐卧位和经常改变体位 ，依靠重力引流 2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭 曲和受压 3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气 体和液体排出，促进肺扩张 4、观察和记录 1）密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波 动的情况，有无波动是提示引流管是否通 畅的重要标志水柱波动幅度反映胸腔的 大小和胸膜腔内负压的情况一般情况下 ，水柱上下波动的范围大约46cm水柱 波动过大，提示可能存在肺不张； 22 若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人表现为气促 、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应 积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其 通畅，并及时通知医师处理。
2）观察 并记录引流液的颜色、性质和量 正常者术后5小时内每小时少于100ml， 24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐 步变为淡红色 引流量100ml/h，应及时通知医生给予 相应处理 做好管道固定和患儿的制动，防止意外 脱管 遵医嘱使用抗感染药物，控制感染的进一 步发生 O4 患儿感染得以有效控制 2323 24 P5 清理呼吸道无效 与呼吸分泌物过多有 关 L5 保持呼吸道通畅 保持室内空气新鲜，定时开窗通风，避免直流风或对流风保 持适宜的温湿度，室温在1822，湿度维持在60%为宜 及时清除口鼻分泌物，分泌物粘稠时可用超声雾化吸入，若 分泌物过多时应用吸引器吸痰 帮助患儿取适宜体位并经常更换，翻身拍背帮助痰液排除， 防止坠积性肺炎 指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽 当痰液过多时可遵医嘱使用祛痰药 O5 患儿呼吸道通畅 24 25 P6 焦虑 与患儿父母担心病情有关 L6 及时向患儿家长讲解病情，患儿在 PICU期间可每日向患儿汇报其病情，让家 长对患儿病情进程有所了解，并积极开导 家属 O6 患儿家属焦虑缓解 25 26 P7 潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、 中毒性肠麻痹 L7 密切观察病情变化 若患儿出现烦躁 不安，面色苍白，呼吸加快心率增快（60 次分）若患儿出现口吐粉红色泡沫痰 若出现烦躁，嗜睡，惊厥，昏迷等。
以上 情况一旦发现及时报告医生，遵医嘱给予 处理 O7 患儿未出现并发症26 健康指导 向患儿家长解释疾病有关知识和防 护知识 指导家长合理喂养多做户外活动， 增强体质，注意气候变化，及时增减 衣服，避免受凉 一旦上感，及时治疗，避免继发肺 炎 让家长了解所用药物的名称、剂量 、用法及副作用 指导患儿不随地吐痰、咳嗽时家长 应用手帕或纸巾捂住患儿嘴，尽量使 痰飞沫不向周围喷射 气胸痊愈后，1个月内避免患儿剧 烈活动，避免屏气 2727 保持大便通畅，24d 以上未解大便应采取 有效措施，防止大便 用力过度诱发气胸 2828 2929 。
