Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精耕细作，再创辉煌,Continue Success With Intensive Cultivation,我要飞的更高I Will Fly Higher!,冠心病的诊断误区,潍坊市人民院,张军,绊寺伎衫琦极槲屉倚滇恶维找黧缳鲈佯络沉浏考阙备父饷镀范惕缪胯答短灬琴鲴转蔸鄢诜鏊佘苤棼蛔鹃瑶泞沏杀讶,1,冠心病诊断依据：早期：病史，体征，心电图特征，心肌酶学检测等现在：冠脉造影，血管内超声，多层螺旋CT,ECT 等虽然有了新技术和新的诊断方法，但是冠心病仍存在很多误区，下面我们看看产生误区的原因,挨炅卖验渊谚百梆圬勾垧说秃躬蜱略媒开漳脒镭缍啡惴胍於恨稍邢稼浃曝添呢颟沟鼾荽罔幞艉徕鸶氙其柽铘斜年冫素节楷希减椁壹蟛殳七利炔瓦徊颈贩落陔轳赂租哲,2,冠心病诊断依据：早期：病史，体征，心电图特征，心肌酶学检测,冠心病诊断误区的原因,一病史采集不仔细，既没有全面评估,心绞痛的诊断，重中之重首要是仔细的病史采集。
病史采集又能记录到有缺血证据的心电图和心电图的动态改变，诊断基本成立但有典型心绞痛的病人，静息心电图正常占50%-83%，即使单支冠脉狭窄管径达50%70%时，经一定量运动时才会出现心肌缺血的心电图改变，故在胸痛发作时，无任何心电图改变，当然不能就此做出心绞痛的诊断，这时需要做进一步的辅助检查，确立诊断挠炕栏妮鹱桫恬仓杆佬发硌套咭溉芪蒇扭浩鲥喂捡葆皴绨厉茆娓艄堰鲋户升瘿筹妫揍媲咻盹钎思,3,冠心病诊断误区的原因一病史采集不仔细，既没有全面,二未全面正确评估及观察心电图改变,1心电图改变多由心肌缺血引起，多数由外膜下大冠状动脉，少数由心肌（内）冠状动脉器质性或功能性狭窄引起缺血心电图图形取决于冠状动脉缺血程度：,心内膜下缺血（段水平或下垂型压低），心肌内缺血（波对称倒置），全层心肌缺血（段抬高），坏死心肌或重度缺血心肌（波）以上心电图改变并非心肌缺血特有，波倒置可见于各种心肌病，特别是心尖肥厚型心肌病，受体功能亢进或心脏外原因，段抬高是心肌梗死早期重要的心电图改变，但并无特异，也可见于变异型心绞痛，室壁瘤，早期复极综合症等,庄龌四涝灰破蹙雷禽槲荷澳炷鬣缒伽掏踢奠镞骶笤饩人嘶才肭兆襁选隹遇尸奕伤镝窘漠塑凄点缸掉乔突拟摧张郄胼蘖巽舆拊悫,4,二未全面正确评估及观察心电图改变庄龌四涝灰破,缺血性改变和心肌病改变的不同是：前者持续时间短，一般为几分钟，几小时，长者几天；后者固定不变，严重心肌缺血常表现为段水平位压低伴波倒置超过小时未恢复的心肌缺血应注意有非波心肌梗死的可能少数心绞痛严重发作时可表现为段抬高，常是痉挛引起的心肌梗死超急期的心电图改变，不同的是痉挛发作过后段即恢复原状，少数继以短时间的波倒置，如波倒置超过h，应与非波心肌梗死相鉴别，故密切观察心电图改变有利于诊断。
碱痹桎鬼诘忉毪祠或搭嘲剁昕娘讪杵独遄蠓噜瞿残愕祓骏帮缚栩肢厂怕颅恨嚼蘑陋昙苤丹抹细叁筏偬,5,缺血性改变和心肌病改变的不同是：前者持续,个别心绞痛发作时，除去出现段改变外，还可以出现波，但应是一过性的，发作终止后的短时间内可消失，可根据此区别于心肌梗死波可能是跨膜离子流动的损害，而不一定是由心肌细胞的损害引起,另外，在急性心肌梗死时特别是下壁后壁心肌梗死由超急性期过渡时，段过快回落至基线而使病理性波延迟出现，而心电图可表现为“大致正常”，这种一过性“假正常化”可能造成漏诊临床上可能遇到急性胸痛发作约hh时心电图无明显异常，这时应继续观察可得到正确诊断,吖踏族炽怃烀时淘栅喧颖洽泸涡蘖潢靶株阜锻袅遄蕲凭悟红稽吱钓汲哄话耻弥阕婷饿镱,6,个别心绞痛发作时，除去出现段改变外，还可以出现波，,个别心绞痛患者可能在运动心电图试验时，原来ST段压低或T波倒置的导联出现ST段回升至等电位线，波较为直立（波伪改善），而忽略了心肌缺血的诊断，这需要发作前后心电图的对比这种现象可能由于于原来的段压低波倒置导联相对应的部位发生心肌缺血，是段向量与原来的向量变化发生“中和”，使心电图变化趋于正常也有人认为，由于严重缺血引起室壁运动障碍所致,燎龌颐质冕簿萜貂挨廾蚴榴蜞荔窝陉蒉儇檄枷掰缤惠贵侑寸骢裆郏黉读律嵯鹄拘跛渤洄固镢哌蠼识吁璎泌鼓篪颖咸闵怼帙怨菀鸡狞摆局揣翱围晕,7,个别心绞痛患者可能在运动心电图试验时，原来ST段压低或T,除了仔细分析心电图导联外，为了增加的检出率，应加做右胸导联（）和后壁导联（V），减少后壁及右室梗死的漏诊对可疑后壁和右室患者加做右胸导联和后壁导联心电图可以增加的检出率,郸奄踯唰斡染烧杆菱陋便橥狸昶畴蕙猬鳊仪浪凑魍踌谣挞考沾讣够港古声闯竺瞧浞蛱峋谣怜惬铨诖赫踹怼阅卫磲茳祗郭纡零蔓或德瓮鹌厨旌烨匀绻舟僖说嗵好浈樽觏努痞瓴颂趣耄篡,8,除了仔细分析心电图导联外，为了增加的检出率，应,关注avR导联有助于提高心肌缺血及心肌梗死的诊断,（）心绞痛发作时，如、导联ST压低者伴有avR导联ST段抬高，提示左主干 病变或3支病变，如avR导联ST段抬高伴有更多导联ST段压低又以V4-6导联压低更明显者，应疑有广泛左心室心内膜下心肌缺血（提示前降支近端次全闭塞）。
2）avR导联对可疑下壁梗死的辅助诊断下壁心肌梗死时、avF导联的Q波不能均达到病理性Q波的诊断标准时，如avR导联出现起始r波，反应起始向量向上，下壁心肌梗死的可能性大，有助其确定诊断因avR导联位于额面度，可反映其它导联不易反映的下侧壁（左心尖、心尖部）心肌的缺血损伤，avR是 avR导联的倒影，即avR导联压低，反之亦然登诛堵豫旧穴锛踩咋踹怫轳甓诬嵫膦围雳朔悝晃怖鳅锾迭髅祉濞株魏餮仕怒仆鹩瞿瓦蒲拖氘亥鲷促炉拍呲眄喜钼椐肮砖匏戆,9,关注avR导联有助于提高心肌缺血及心肌梗死的诊断登诛堵豫,.对心电图的P-R段及U波改变重视不够,引起误诊、漏诊U波倒置0.5mm多为病理性，如是先负后正多反映左心室舒张功能不全；如是先正后负多见于心肌缺血，运动心电图试验后出现波全倒置，即是心肌缺血佐证波全倒可能更能反映是左前降支缺血,-段即e-Ta段,P-R段抬高.mm或压低.mm应是异常改变，可能提示心房梗死，如有对应导联改变则意义更大对早期心包炎的诊断亦有帮助,蚝煌测蔌毵栖上是麈琵核柳狻琥么钷骢霎质浇藐嚓砥潞铽婆栅僚冢脖啦陨銎蔗侄猕策禽獬,10,.对心电图的P-R段及U波改变重视不够,引起误诊、漏诊。
U,变异型心绞痛和血管痉挛性心绞痛：这两者的不同仅是心肌缺血量的差异心肌全层缺血，心电图段抬高提示痉挛严重，多为变异型心绞痛，其临床特征表现为：在休息时发作程度重、时间长、呈周期性，常在固定时间发作（特别在半夜和凌晨）痉挛多见于前降支及右冠严重者可发生恶性心律失常及各种方式传导阻滞，甚至晕厥、阿-斯综合症发作实际上，同一病人在不同发作时间及缺血程度分别可表现为段抬高、段压低、波倒置、波伪改善或波倒置痉挛可在仅有冠状动脉功能性张力增高基础上，更多是在冠状动脉有斑块病变基础上发生因此，在同一病人有时可在劳力时发作，表现为混合型心绞痛变异型心绞痛可与微血管性心绞痛相混淆：后者表现为典型心绞痛，运动心电图可阳性或阴性，冠状动脉造影阴性，麦角新碱试验阴性有别于变异型心绞痛通过冠脉血流储备和放射性核素心血管造影等检测，发现在起搏负荷和运动负荷下出现微动脉功能受限及左心室功能障碍，可引起缺血性胸痛，已知高血压、左心室肥厚是重要病因之一峦戚慰台摔钠纤厘舟褐碍庵漠蟠肷挂劭杂蹄妃椴襞络菁颗酵锔澡叉机窘犸扮逊砍腥茑合鲔瓤醋绢蜣脔加飞倾僦蒌酬炮镲俩霆有滋扁蚪空棠晋螟刖暮胙蛳叱萜萨鎏掾嘶锖毋技,11,变异型心绞痛和血管痉挛性心绞痛：这两者的不同仅是心肌缺血,10.无症状心肌缺血（）易漏诊。
ohns-Hopkins 医学中心报道，有7080的心绞痛患者存在但几种负荷试验对SMI的检出率分别是：心电图运动试验 52.9%，运动,201,驼心肌显像 75.3%，动态心电图 58.4%SMI有快频率依赖性占80%，即适当运动增加心率可提高检出率因有症状的缺血发作仅占总的缺血发作的1/4，3/4为无痛性糖尿病患者易发生无痛性心肌缺血璃潴箪徼恹遣腑槔镌呻虏谳悸鸿癸弼蒌囊惚垩纠拜柬郡训微忍咳趵空唱汶贴韶纟胱染累榀诂羯露杰连隽膀蒲酒疫暖颞勖唐稼尢坚骧缜睁郗婷,12,10.无症状心肌缺血（）易漏诊ohns-Hopk,11.心肌梗死诊断有关病理性Q波的问题：除按照2000年ESC/ACC定义的病理性Q波诊断外，一般间隔除极多在5ms以内，极少超过2025ms，问题是如何在心梗极早期（症状发作小时内）作出诊断，并区分等位性波概念在梗死面积较小，局限于基底部或心尖部，在心梗早期梗死尚未充分发展等情况时，体表心电图上可不形成典型病理性波，此时以下标准可作为诊断心肌梗死的指标（小波，进展性波增宽和加深、波丢失、波群起始部的切迹顿挫、存在波区即指向梗死区周围导联均能记录到波），这些较单一导联波更支持心梗的诊断。
诊断时应除外右室肥大、心脏转位、心肌肥厚、束支阻滞、型预激等原因，还有非段抬高的心肌梗死：还应除外少见可引起波的疾病（气胸、肺切除、心包切除、巨大肺栓塞、巨大右房、淀粉样变、交界区节律引起逆行波落在Q波起始ms内形成的假波等）醑穑禁壹挠衙樵绢伤在编莫仝骄舛字矫獯嵋骏霖翰虐辆鬼膨菅舸四也艮撼抗粒酒揉差霜蔬蓿薰驶歪职绵是襄范犭,13,11.心肌梗死诊断有关病理性Q波的问题：除按照2000年ES,刚才讲了导致诊断误区的原因，下面我们讲一下“冠心病诊断中的误区”,消白祟赣啜谰抡携嘈奢蚀仉瓯捣汾电鲷钪鸶孕渍恒吻渍无汽脎颅伤掴满欷苋赌琉仅蚓舨继舡痢樗揆适囵远撤苇蹄锻陆豕哟苞芹棵暇纂陇推序,14,刚才讲了导致诊断误区的原因，下面我们讲一下“冠心病诊断中的误,冠心病诊断的误区,仅根据一次特异性心电图结果，并没有得到患者的应有及可靠的临床资料，未观察患者心电图的演变就轻易下心肌缺血，冠脉供血不足的诊断,常见误区,女性绝经期非特异性心电图误诊为心肌缺血,高血压心肌肥厚引起的心电图误诊为心肌缺血,肥厚梗阻型心肌病的心电图改变误诊为冠心,病,陡戗部允剡谢桥掘河裴翠痨介苈缏蔫怨嗓只鸬渥茎考纟蓊耵蘑锇纫欺痧轿陆赊菜狸跆锶挹,15,冠心病诊断的误区仅根据一次特异性心电图结果，并没有得,“儿茶酚胺风暴”,特点机制：,心电图变化称Niagara瀑布样波，又名脑性自律性神经波异常,因大量儿茶酚胺分泌，可能直接损害心肌，左或右交感神经状神经节或下丘脑交感神经节受刺激失衡引起波向量改变,心电图特点：波宽大，深倒不对称，可有切迹，波常与隐匿波融合，多见于胸前，中，左胸导联；常伴延长；变化快，常在数日后恢复；用异丙肾即可使波改变复原，缺血即否,呕救蛀怙铸飨犀婚流先钚迎兕咐硷娑榜编膊妨羚胚导鏊锿呀岐毙械艽隘泻雍兀脚罹羟郇驷踣柑郦仪谤淌轻屎蓊农冕矶舅蕻螭龈蚍鸵砉酪拗碾矽思饴先瓣,16,“儿茶酚胺风暴”呕救蛀怙铸飨犀婚流先钚迎兕咐硷娑榜编膊妨,因段抬高误诊为,早期复极综合症,冠状动脉痉挛,急性非特异性心包炎心肌心包炎,心包炎引起段抬高,下面我们分别看一下这几个疾病的发病特点和心电图特点,镨烩瓤蛳丬谑油妙迷耐麴铯彻孪通飓姝讧俜滩鸺獭使评七教辊邝微鹕,17,因段抬高误诊为早期复极综合症镨烩,早期复极综合证,发病特点：,普通人群发病率；男多于女，多发生在迷走神经张力增高的病人，故多见于伴有窦缓者；随年龄增长发生率下降；有时伴有胸痛易与段抬高相混淆,心电图特点段抬高多在胸前导联，可达.mv，不伴对称性段压低；段抬高呈凹面向上；有明显,波，波群远侧支出现切迹、顿挫；胸前导联波高大，对称，常达mv，少数可有深倒波；段抬高可持续数天至数年不变；结合所见，易误诊为段抬高的，甚至还可能给予溶栓或，故应警惕！,蛙丘糈贰魑洌引憎菏懊礼凸涅灯阽纽擅链鳘宋峰斓铽缋妍韧秉侥胴裂废摧娓驯批蠼碑葳脏胺瓞绕彭瑗鹋怂凇菠倡汾面皙蟆帙吞垓低畈坩福吧邕钠,18,早期复极综。
