单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,二级,,三级,,四级,,五级,,*,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,*,目前条件下， 如何进一步提高,CRT,的疗效？,,,2009.05.30,1,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,影响,CRT,疗效的因素,术前适应证的选择,,,术中左室导线的定位及右房、右室导线的定位,,,术后程控优化及抗心力衰竭的综合治疗,,2,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,内容提要,一、适应证：心脏失同步；,,,二、提高植入靶静脉的成功率；,,,三、并发症的预防；,,,四、心力衰竭的综合治疗3,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,内容提要,一、适应证：心脏失同步；,,,二、提高植入靶静脉的成功率；,,,三、并发症的预防；,,,四、心力衰竭的综合治疗4,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,心衰患者心脏失同步,心房,-,心室失协调,LA : LV,,房室协调,心室间失协调,: RV:LV,,电学上的再协调,心室内失协调,LV,S,:LV,L,,机械运动再协调,,,IACB,5,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,心力衰竭与心脏失同步,心力衰竭，伴低左室射血分数，其左室功能减退常为进展性，且常伴有电,-,机械运动的障碍，后者进一步损害左室收缩的效能。
大多数电,-,机械运动障碍为房室传导延迟（一度房室阻滞）和室内传导延迟，主要为左束支阻滞,;,,,室内传导延迟将引起左室内节段性机械运动延迟，导致左室收缩功能减退，并增加心肌耗能、功能性二尖瓣返流和心室重构，使左心室扩大,;,,,在进展性心力衰竭患者中约,1/3,的患者,QRS,时限是增宽的,[1],，并导致心室电,-,机械运动延迟（失同步），失同步可以通过多种复杂的超声指标来判断QRS,时限和失同步二者常作为预测心力衰竭恶化、心源性猝死和总死亡率的指标,[2],1. Lancet. 1994;344:493–8. 2. Curr OpinCardiol. 1999;14:1–3.,6,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,心脏失同步增加病人的死亡率,纽约心功能,II-IV,级病人,,电字扫描了,3,654 ECG,,QRS,波最宽的病人群比,QRS,波最窄的病人群，相对性风险增加五倍,!,,Vesnarinone,研究,1,(VEST,研究 分析,),60%,70%,80%,90%,100%,0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,QRS Duration (msec),<90,90-120,120-170,170-220,>220,7,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,QRS,时限与左室内失同步,窄,QRS,时限：左室失同步发生率为,27%,；,,宽,QRS,时限：左室失同步发生率为,70%,。
J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 –9.,8,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,慢性心力衰竭与心脏不同步,,在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄,QRS,波（＜,120 ms,），在该部分的患者中有约,27~43%,存在收缩期心室内失同步1. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 –9.,,2. Eur Heart J 2004;25:571– 8.,9,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy,在,ICM,，如在左室导线附近存在大量疤痕负荷、巨大的疤痕节段、及高密度的疤痕，对,CRT,的反应性差需在术前证实Am Heart J 2007;153:105212,Global scar burden predicts LVEF response to CRT. Patients are grouped according to low (SPS,＜,27) or high (SPS ≥27) scar burden. Percentages within the bars refer to echocardiographic response rates.,10,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,CRT,术后疗效预测因素,Multivariate logistic regression analysis for predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy.,Europace (2009) 11, 343–349,,,,对有,CRT/CRTD,适应证的患者：,,在症状出现后应尽早行,CRT/CRTD,治疗,11,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,内容提要,一、适应证：心脏失同步；,,,二、提高植入靶静脉的成功率；,,,三、并发症的预防；,,,四、心力衰竭的综合治疗。
12,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,1,、左室导线定位失败,目前对左室导线植入成功均未确切定义！,,,植入至左室最晚激动区域靶静脉（,TDI,、,MR,）？,,,按理论次序植入至心脏静脉（侧,V,、侧后,V,、后,V,、心中及心大,V,）？,,,成功植入到影像学好的心脏静脉？无并发症,V,？等等,,临床试验,病例数,植入成功率,MUSTIC,131,93%,MIRACLE,587,93%,CONTAK-CD,581,87%,阜外,,REVERSE,117,,610,95%,,97%,,13,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,CRT---I,类适应证,同时满足以下条件：,,缺血性或非缺血性,,充分抗心力衰竭药物治疗依旧,NYHA III/,不必卧床的,IV,,窦性心律,,EF≤35%,,LVEDD≥55mm,,QRS,≥,120ms,伴有心脏运动不同步,中华心律失常学杂志,,2006 10(2):90-102,有症状的,NYHA III/IV,,已接受心衰基础药物治疗,;,,LVEF≤35%;,,左心室扩大,[LVEDD≥55mm;,＞,30mm/m,2,;,＞,30mm/m(,身高,)];,,4.,窦性心律,,5. QRS,≥,120ms,ESC,2007 Guidelines,CLASS I,,1. For patients who have LVEF less than or equal to,35%,,a QRS duration greater than or equal to,0.12,seconds, and,sinus,,rhythm,, CRT with or without an ICD is indicated for the treatment,,of NYHA functional Class,III or ambulatory Class IV,heart failure symptoms with optimal recommended medical therapy.,(Level of,,Evidence: A),ACC/AHA/HRS Guidelines 2008,适应证中均未涉及术中该植入至哪支心脏静脉,!!!,14,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,左室起搏导线定位对,CRT,疗效的影响,Mehra,等认为，,CRT,的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：,,,术前证实心室机械不同步的存在，及最晚激动的部位；,,,将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；,,,术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。
Mehra M,JACC 2004;43:1145-8,15,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRT,,Am J Cardiol 2006;97:1615–1621,group 1 decrease in end-systolic volume,23%,,group 2 decrease,15%,,,group 3 increase,8.9%.,,16,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,左室导线植入失败,,左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约,10~30%,[1~3 ],但植入至靶静脉的失败率,???,1,、,N Engl J Med 2002;346(24):1845– 53. 2,、,Europace. 2001;3:60-3. 3,、,J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1-6.,左室导线植入成功率：,,广义成功率！,,狭义成功率！,17,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,左室导线植入失败,可能原因：,,,①首先为冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内；,,②心脏起搏靶静脉纤细、缺如或遗漏；,,③起搏靶静脉与冠状静脉主干形成锐角：,,④隔神经剌激；,,⑤左室起搏阈值过高或急性反复脱位等。
18,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,①,冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内,处理策略：术前及术中需充分认识可能存在的先天或后天变异，术中须耐心地、仔细地寻找冠状静脉窦开口，有瓣膜存在时，可应用导引钢丝及／或诊断性导管技术使指引导管过瓣膜的远端19,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,左室导线术中植入,植入工具选择：根据心脏解剖，尤其右心房的大小、术者的经验、可能可供选择的工具进行合理的选择；,,,技术应用：常需应用,PCI,技术：导引导管深置、微导管技术、,PTCA,导丝的应用技术及相应的技巧、双导丝技术、球囊扩张术、锚技术、支架固定术等20,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,内容提要,一、适应证：心脏失同步；,,,二、提高植入靶静脉的成功率；,,,三、并发症的预防；,,,四、心力衰竭的综合治疗21,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,三、并发症的预防,1,、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症,,,,2,、与左室导线植入相关的并发症,,,3,、参数测试、左室导线固定时的并发症,22,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,1,、冠状静脉窦及心脏静脉造影 相关的并发症,,,（,1,）、寻找冠状静脉窦口困难或失败；,,,（,2,）、,冠状静脉窦损伤,,（包括,CS,夹层、,CS,穿孔及心包压塞）,:,,,重在预防,;,一旦发生据血流动力学情况处理,.,,23,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,2,、与左室导线植入相关的并发症,,,（,1,）、左室导线定位失败,；,,,（,2,）、冠状静脉窦损伤；,,,（,3,）、心律失常；,,,（,4,）、,血栓形成和栓塞等,,,24,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,3,、参数测试、左室导线固定时 的并发症,,,（,1,）、膈神经刺激；,,,（,2,）、指引导管撤除时引起的左室起搏导线急性脱位,。
25,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,（,1,）、膈神经刺激,术中预防：高输出起搏反复测试,,,术后处理：,,①降低输出？,,②调整极性；,,③调整或重新植入起搏导线？等,26,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,内容提要,一、适应证：心脏失同步；,,,二、提高植入靶静脉的成功率；,,,三、并发症的预防；,,,四、心力衰竭的综合治疗27,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,慢性心衰与药物治疗,1,、抗心衰药物,,,2,、抗心律失常药物,,,3,、基础心脏病用药,,28,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,目前常用治疗心衰药物,利尿剂,,RAAS,抑制剂,,,ACEI,,ARB,,,醛固酮受体抑制剂,,Β,受体阻滞剂,,正性肌力药物,,,洋地黄,, 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）,,磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农,,外周血管扩张剂,,,29,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,慢性心衰,CRT,植入后的随访管理,1,、器械的优化管理；,,,2,、对疾病的监测：如心律失常、心功能、活动耐量等,30,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,器械的优化管理,1,、程控：,100%,心室起搏,,2,、,AV,优化,,3,、,VV,优化,,4,、 其它,,31,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,CRT,优化,,,,,测定跨二尖瓣血流获最佳,AV,间期，改善,舒张功能,,,测定跨主动脉瓣血流获最佳,VTI,及,VV,间期，改善,收缩功能,不同的个体其自身的房间传导和心房收缩情况不同－需要,AV,优化,,LV,起搏导线并不是在每一个个体中都植入在最理想的部位－需要,VV,优化弥补,32,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,63,例患者,, EF < 35%,,NYHA ≥ II, QRS > 150 ms,,左室导线放置于冠状静脉侧支和侧后支,,,结果,:,,只有,3,例患者未发生改变,,18,例患者需要在每次随访时，调整最优间期值,,27,例患者共计进行了,73,次,VV,间期调整,,21,例患者共计进行了,43,次,AV,间期调整,,1,O'Donnell, et al. "Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices" PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).,,3M,6M,9M,6W,2W,24h,间期优化对患者意义重大，最优间期经常变化,,,间期优化,–,理论依据,随病情变化需动态优化参数,33,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,对疾病的监测：,监测,心律失常：如,AF,,监测反映心功能的各项指标,,活动耐量,,……..,等,,,34,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,HF,患者中,AF,的发病率,(%),AF,是心衰患者的常见伴发疾病，临床数据表明有,40%,的心衰患者同时伴有,AF.,,,基于众多临床试验，,AF,的发病率随心功能分级上升而上升，最多可达,50%,以上,.,1,Wang T et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality, The Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107:2920-2925.,,35,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,CHF-AF,,CHF,与,AF,常并存；,,,互相加强,(AF,造成,CHF; CHF,造成,AF),；,,,最终加速患者的心衰进一步恶化,,36,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,CHF-AF,目前最新的,2008 ACC/AHA/HRS,心脏器械治疗指南中，,AF,患者为,Ⅱa,类适应证；,,,CRT/CRTD,术后出现阵发房颤或持续性房颤，应尽可能预复律，否则影响,CRT/CRTD,疗效；,,,对,CRT/CRTD,术前或术后出现阵发房颤或持续性房颤，如心功能明显改善、心脏逆重构，可能考虑择期行射频消融治疗，但适应证？时机？等需进一步循证医学证据。
37,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,如何提高,CRT,治疗疗效,-,小结,--,术前适应证选择注意事项,缺血性心肌病：需注意疤痕负荷，尤其是在左室导线植入附近；并关注心尖部运动异常者疗效差；,,,QRS,时限：术前不能,QRS,时限如何，,TDI,如显示心脏电,-,机械同步，,CRT,术后可能,“,无反应,”,；,,,术前,TDI,对指导术中靶静脉的植入有实用意义；,,,临床、心电及超声指标综合评价，尽早植入38,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,如何提高,CRT,治疗疗效,-,小结,-,术中,左室导线成功植入靶静脉，并能有效起搏左心室最晚电,-,机械激动区域，术后能证实失同步改善；,,,无植入并发症，尤其是隔神经剌激39,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,如何提高,CRT,治疗疗效,-,小结,-,CRT,术后,,,术后行起搏优化（,AV,、,VV,）；,,,重视并优化抗心衰药物治疗等综合治疗措施Sogaard, et al. Circ. 2002;106:2078-84,,Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345,40,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,谢谢！,41,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,沈法荣目前条件下CRT疗效精美医学,。
