单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,第六章 麻醉,广东医学院附属医院麻醉科,,陈金仙,主要内容,绪论,,麻醉前准备、麻醉前用药,,全身麻醉,,局部麻醉,,椎管内麻醉,,麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,绪论,,概念,,麻醉学,,临床麻醉学,+,危重病医学,+,疼痛诊疗学,+,急救复苏,,临床麻醉学,,安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓,,促进外科手术的发展,,促进患者,康复、改善预后,,心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等,,麻醉方法分类,,全身麻醉,,局部麻醉,,椎管内麻醉,,复合麻醉,,,,一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿,,華陀,(Hua-Tou 141-212 AD),，“以酒服麻沸散，既醉无所觉”,,Morton,，,1846,年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑,麻醉学概念的发展,麻醉,临床麻醉学,现代麻醉学,,,镇痛,评估与准备,,实施与处理,,并发症防治,临床麻醉学,,危重病医学,,疼痛诊疗学,围术期治疗医生（,Perioperativist,）,麻醉本身就是一种危险！！！,,健康人、危重病人,全身各种保护性发射减弱或消失,,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,,病情评估,,目的,,病人疾病治疗和控制状态,,制定最佳处理方案,,内容,,健康情况及麻醉相关因素,,病历及实验室检查结果、用药史,,制定最佳麻醉方案,,生理和心理状态准备,,禁食、禁饮,（防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适,),,,清饮料,2h,、母乳,4h,、牛奶及配方奶,6h,、淀粉类固体食物,6h,、脂肪类固体食物,8h,,消除紧张情绪,,戒烟 至少,2,周,,纠正或改善病理状态,,贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。
麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,麻醉选择,,病情、手术,种类,,医生,：术者、麻醉医生,,麻醉前用药,,目的,,镇静和催眠,,镇痛、抑制腺体分泌,,抑制不良反射，迷走反射,,药物选择,,全麻以镇静、抗胆碱为主,,局麻以镇静为主，酌情给予镇痛,,常用药物,,安定镇静、催眠药,,镇痛药、抗胆碱药,,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,药品,,麻醉用药,,抢救用药,,,麻醉器械,,麻醉机,,任何麻醉方法都必备,,监护仪,,常规监测项目：,NBP,、,ECG,、,SPO,2,、,IBP,、体温、,PETCO,2,、,,麻醉深度监测：,BIS,、,SEP,、,BAEP,,肌松监测仪：,TOF,、,,镇痛指数监测：,ANI,、,SPI,,,,其他 喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器,,ASA,体格分级,Ⅰ,系统功能正常,Ⅱ,轻度病变、代偿健全,Ⅲ,重度病变、体力活动受限，日常活动不受限,Ⅳ,严重病变、日常活动受限，面临生命威胁,Ⅴ,濒临死亡、,24h,Ⅵ,确诊脑死亡，器官移植手术供体,急诊手术加,E(emergency),Ⅰ,、,Ⅱ,级麻醉风险小，与正常人,,相同；,Ⅲ,级应可耐受麻醉；,Ⅳ,、,Ⅴ,级麻醉风险大,0.06~0.08,0.27~0.40,1.82~4.30,7.80~23.0,9.40~50.7,全身麻醉,(general anesthesia),SAFETY,吸入麻醉药,(inhalation anesthetics),静脉麻醉药,静脉注入→人体血液循环→全身麻醉,,优点,,诱导迅速、呼吸道无刺激性,,病人舒适、无污染、操作方便,,硫喷妥钠 （,1934,）,,强碱性、超短效、反复应用易蓄积,,心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显,,副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛,,氯胺酮 （,1962,）,,选择性抑制大脑联络径路,+,丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统→分离麻醉,,直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统,,一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用,,增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压,全身麻醉,羟丁酸钠（,1956),,抑制皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠,,血压升高、心率减慢、分泌物增多,,依托咪酯,(1972),,抑制网状结构激活系统→催眠,,循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压,,不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成,,异丙酚,(1977),,起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快,,呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护,,苯二氮卓类,(1979),,镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘,,小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗,,拮抗剂：氟马西尼,全身麻醉,肌肉松弛药,(muscle relaxants),主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与,N,2,胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用,,对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉,,分类,,,去极化松弛药：琥珀胆碱,,,非去极化松弛药：,,短时效肌松药如米库氯铵,,中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等,,长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等,,神经,-,肌肉阻滞逆转,,抗胆碱酯酶药，新斯的明,0.03~0.06mg/kg,,抗胆碱药，阿托品,0.015~0.03mg/kg,或格隆溴铵,,,,应用肌松药注意事项,应进行气管内插管,辅助或控制呼吸,,无镇静、镇痛作用不能单独应用,,琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压,,低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱 作用,,组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用,,神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药,麻醉性镇痛药,(narcotic analgesics),吗啡,,(morphine),,扩张小动静脉→,SVR↓,、↓回心血量→左心衰,,恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛,,哌替啶,,(pethidine),,起效快，维持时间短；去甲哌替啶→神经毒性,,直接抑制心肌，抗胆碱作用→,HR↑,,芬太尼,,(fentanyl),,人工合成，为吗啡的,100,倍，时间短，易蓄积,,组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制,全身麻醉,瑞芬太尼,（,Remifentanil,）,起效快、作用时间短,,持续输注半衰期无明显延长,,恢复迅速、无蓄积作用,,由血液和组织中非特异性酯酶水解,,快速耐药性、,镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵,,,,,,,,,,常用药物中镇痛作用最强,,是芬太尼的,5-10,倍,,镇痛时间长,,芬太尼的,2,倍,,代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等,,循环稳定？,,呼吸的影响呈剂量相关,,有急性耐受和身体依赖性,,术后拔管者,→,手术结束前,45-60,分钟停用,,舒芬太尼,（,Sulfentanil,）,,全身麻醉,全身麻醉的诱导,--,吸入诱导法,,（,Induction of general anesthesia,）,静脉诱导法,诱导较迅速、舒适、无环境污染,,麻醉分期不明显、循环干扰大,,全身麻醉的维持,全身麻醉深度的判定,麻醉分期,呼吸,循环,眼征,其他,浅 麻醉期,不规则，呛咳，气道阻力↑，喉痉挛,血压↑，心率↑，心律失常,睫毛反射（－），眼睑反射（＋），眼球运动（＋），流泪,吞咽反射（＋），出汗，分泌物↑，刺激时体动,手术 麻醉期,规律，气道阻力↓,血压稳定，手术刺激无改变,眼睑反射（－），眼球固定中央,刺激时无体动，粘膜分泌物消失,深麻醉期,,血压↓,对光反射，瞳孔散大,,静脉麻醉,,BIS,，,45~60,；疼痛评分,,吸入麻醉,,肺泡浓度,1.3MAC,，,0.3MAC,麻醉深度的评估,,轻度镇静,中度镇静,深度镇静,*,全身麻醉,*,Ramsay,评分,2~3,分,4,分,5~6,分,,反应,对语言刺激反应正常,对语言或触觉刺激存在有目的反应,对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应,对伤害性刺激无反应,通气功能,无影响,足够，无需干预,可能不足，可能需要干预,常不足，常需干预,心血管功能,无影响,通常能保持,通常能保持,可能受损,呼吸道的管理,表现,,部分梗阻：有鼾声,,完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换，,SpO,2,进行性↓,,处理,,托下颌,,放置口,/,鼻咽通气道,,侧卧头后仰,,俯卧位,呼吸道管理先决条件,,舌后坠,是全麻诱导、,,恢复期、应用镇静药,,非插管全麻病人发生,,呼吸道梗阻常见原因,气管内插管术,(endotracheal intubation),目的,,保持呼吸道通畅,,进行有效的人工或机械辅助通气,,便于吸入全身麻醉药应用,,分类,,经口明试插管,,经鼻明试插管,,经鼻盲探插管,置入气管导管,双腔支气管导管,可视喉镜,,喉罩通气道 （,laryngeal mask airway,）,优点,,置入容易,,操作简单,,无须肌松,,刺激小,,恢复期更易耐受,,术后并发症少,,缺点,,气道密封性差,,胃内进气，返流？,,张口度至少,2cm,,咽喉部结构不正常或感染,,声门下气道梗阻者禁用,喉罩,置入喉罩,食管,-,气管联合导管 （,esophageal tracheal combitube,）,全身麻醉的并发症与防治,呼吸系统并发症,,返流、误吸,,饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血,,清醒,+,局部麻醉；全麻者→清醒插管,,头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗,,上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛,,下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛,,呼吸抑制,,通气？,&,换气？,,中枢性,&,外周性,,,病因治疗,+,吸氧、辅助呼吸,,肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,全身麻醉的并发症与防治,循环系统并发症,,低血压与高血压：,20%,，病因,+,对症治疗,,心律失常、室颤、心跳骤停,,体温增高、降低、恶性高热,,↓体温调节中枢或周围神经,,琥珀胆碱、氟烷→恶性高热,,术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍,局麻,,概念,,指用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。
特点：阻断可逆，不产生损害,优点：简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发症少，对病人的生理功能影响较小分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉局部麻醉,常用局麻药的临床评价,,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,相对效能,1,8,2,8,8,作用强度,低,高,中等,高,高,毒 性,弱,强,中等,中等,中等,弥散性,弱,弱,强,中等,中等,局部浸润,快,-,快,快,快,神经阻滞,慢,慢,快,中等,中等,表面麻醉,无,慢,中等,无,无,持续时间,45~60min,2~3 h,1~2h,5~6h,4~6h,一次限量（,mg,）,1000,40,（表麻）,,80,（神阻）,100,（表麻）,,400,（神阻）,150,150,不良反应,(side-effects),毒性反应,的临床表现,,神经系统,,早期：精神紧张、,耳鸣、多语、眩晕、寒战,或嗜睡,,中期：烦躁不安、恐惧、窒息感,,晚期：惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷,,循环系统,,早期：,BP↑ PR↓,,随后：面色苍白，冷汗,BP↓,,心衰、心跳停止,,呼吸系统,,胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止,局部麻醉,不良反应,毒性反应,(system toxicity),,原因,,① 一次用药超过最大剂量 血药浓度↑,,② 局麻药误注入血管内,(,突然,>,阈值,),,③,局麻药吸收加快,,,(A,血管丰富,B,未加付肾,?),,④,对局麻药耐受差,,,A,体质差,B,病情重 中毒症状,,,C,肝功严重受损,,,治疗,,(treatment),脂肪乳,不良反应,过敏反应,,酯类局麻药多见，酰胺类罕见,,表现,:,荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命,,处理：停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时使用肾上腺素,局部麻醉,局部麻醉方法,表面麻醉,：眼部滴入法,+,咽喉、气管、支气管内喷雾法、 环甲膜穿刺法,+,鼻腔粘膜填敷法,+,尿道内滴入法,,,浸润、区域阻滞麻醉,：分层注射局麻药→阻滞组织中神经末稍，,体表手术、内镜手术、介入性检查,,颈丛阻滞,：,颈部手术、下颌手术,,臂丛神经阻滞,：上肢手术、肩关节手术,,,,,,椎管内麻醉,麻醉分类,,蛛网膜下隙阻滞,,硬脊膜外间隙阻滞,,腰麻,-,硬脊膜外间隙联合阻滞,解剖基础,脊柱和椎管,,四个生理弯曲,,C,3,、,L,3,、,T,5,、,S,4,,韧带,,脊上韧带,,脊间韧带,,黄韧带,L,3,S,4,T,5,C,3,蛛网膜下腔阻滞,（,subarachnoid aneshtesia),穿刺间隙：,L,2-3,、,L,3-4,,麻醉平面调控,,病人的体位：头低位→重比重平面较高；轻比重较低,,注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高,,其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质,,下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术,,,并发症,术中并发症,,血压下降,,呼吸抑制,,恶心呕吐,,术后并发症,,头痛,,尿潴留,,脑神经受累,血压下降,,阻滞平面,>T4,，伴心率缓慢,,,200~300ml→,麻黄素,6~10mg iv,,,心动过缓→阿托品,0.3~0.5mg iv,,呼吸抑制,,平面过高→肋间肌麻痹,,面罩加压辅助呼吸→气管插管,,恶心呕吐,,脑缺氧→↑呕吐中枢,,迷走神经↑→胃肠蠕动↑,,牵拉腹腔内脏等因素,头痛,,,3~30%,，避免反复穿刺,,输液、平卧、激素、镇痛药,,尿潴留,,骶神经阻滞、手术刺激、卧床,,热敷、针刺足三里、三阴交,,必要时导尿,,脑神经麻痹,,很少发生，展神经,,维生素,B1,、缓解头痛,,多数,6,个月内可自愈,硬膜外阻滞,(epidural anesthesia),方法：,连续法、单次法、骶管阻滞,,适应证：,颈部、胸部、腹部、腰部、会阴部、下肢手术,,禁忌证：,穿刺点感染、凝血功能障碍、休克或严重心血管疾病、脊柱结核、肿瘤或严重畸形、中枢神经系统疾患,,,并发症,术中并发症,,全脊麻,,血压下降,T,4,,呼吸抑制,T,8,、,T,2,,术后并发症,,脊神经根损伤,,硬膜外血肿、脓肿,,导管拔出困难或折断,,,围术期监测与管理,呼吸监测与管理,,呼吸运动类型、幅度、频率、节律,,口唇粘膜、皮肤及术野出血的颜色,,循环监测与管理,,低血压、高血压,,心律失常、心肌缺血,,体温的监测与管理,,意识的监测与管理,,恶心、呕吐的防治,术中,5~10min,记录一次基本生命体征,,出现异常迅速查明原因，标本兼治,,注意血气电解质及凝血功能监测,思考题,,,感谢听课,!,。
