医疗机构 (卫朝气构(组织)代码： ）医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 诞生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D)国籍 民族 新生儿诞生体重 克 新生儿入院体重 克诞生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位与地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 出院诊断疾病编码入院病情有临床未确定状况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型□ A一般 B急 C疑难 D危重 临床路径病例□ 1.是 2.否 抢救 次 成功 次损伤、中毒的外部缘由 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否血型 □ 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术与操作日期手术与操作名称手术级别手术与操作医师切口/愈合择期手术麻醉方式麻醉医师手术与操作编码术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院支配 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）试验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统供应住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必需按首页的费用分类供应电子数据。
附：产科分娩婴儿记录表：（选填）婴儿序号性别分娩结果婴儿体重(g)婴儿转归呼吸抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然Ⅰ度窒息Ⅱ度窒息1234肿瘤专科病人治疗记录表：（选填）肿瘤分期类型□ 1.P病理 2.C临床 T □ 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N □ 0/ 1 /2 /3 M□ 0/ 1 分期 Ⅰ.放疗 方式：□1根治性2姑息性3帮助性 程式：□1连续 2间断 3分段 装置：□1钴2直加 3 X线 4后装1．原发灶(首次、复次)剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日2.区域淋巴结(首次、复次)剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日3. 转移灶剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日Ⅱ.化疗 方式：□1、根治性 2、姑息性 3、新帮助性 4、帮助性 5、新药试用 6、其他 方法：□1、全化、2、动脉插管、3、胸腔注、4、腹腔注、5、髓注、6、其他起始起始结束日期药物名称(剂量)疗程疗效(消逝、显效、稳定、进展、未定)CR、PR、SD、PD、NACR、PR、SD、PD、NACR、PR、SD、PD、NA附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或运用牢靠的电子签名三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母栏目中没有可填写内容的，填写“-”如：联系人没有电话，在电话处填写“-”四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码目前依据全国统一的ICD-10编码执行五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依据《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写卫朝气构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫朝气构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成卫朝气构（组织）代码表示形式如下：XXXXXXXX-XXXXXXXXXXXXXX组织机构代码行政区划代码经济类型代码卫朝气构（组织）类别代码机构分类管理代码例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫朝气构（组织）代码为470311A1001。
二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他应当依据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字其他社会保险指生育保险、工伤保险、农夫工保险等三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当运用同一病案号六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，依据身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女七）年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依据日历计算的实际年龄大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18八）从诞生到28天为新生儿期诞生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克九）诞生地：指患者诞生时所在地点十）籍贯：指患者祖居地或原籍十一）身份证号：除无身份证号或因其他特别缘由无法采集者外，住院患者入院时要照实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码十二）职业：依据国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农夫、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他依据患者状况，填写职业名称，如：职员婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他应当依据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
十六）工作单位与地址：指患者在就诊前的工作单位与地址十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系 9.非家庭关系成员依据联系人与患者实际关系状况填写，如：孙子对于非家庭关系人员，统一运用“其他”，并可附加说明，如：同事十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以与门急诊诊断、手术状况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症二十二）病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例C疑难：病情困难，诊断不明或治疗难度大，有较严峻并发症发生，预后较差的疑难病例D危重：病情危重困难，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例二十三）抢救：指对具有生命紧急（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）无“抢救记录”者不计算抢救次数抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现紧急状况须要抢救，按其次次抢救计⑶假如病人有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最终一次为抢救失败⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救援，不按抢救计算二十四）入院病情：指对患者入院时病情评估状况将“出院诊断”与入院病情进行比较，依据“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.状况不明；4.无。
依据患者具体状况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤3.状况不明：对应本出院诊断在入院时状况不明例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜藏期，因患者入院时处于窗口期或潜藏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目例如：患者出现围术期心肌梗死二十五）损伤、中毒的外部缘由：指造成损伤的外部缘由与引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药不行以笼统填写车祸、外伤等应当填写损伤、中毒的标准编码二十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查与尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果病理号：填写病理标本编号选择与主要诊断相关的病理诊断填写二十七）药物过敏：指患者在本次住院治疗以与既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡缘由非死亡患者应当在“□”内填写“-”二十九）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型依据患者实际状况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查假如患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则依据“6.未查”填写Rh”依据患者血型检查结果填写三十）签名1.医师签名要能体现三级医师负责制三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必需由科主任亲自签名，如有特别状况，可以指定主管病区的负责医师代签探讨生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名;如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士3.编码员：指负责病案编目的分类人员4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士6.质控日期：由质控医师填写三十一）手术与操作编码：目前依据全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码三十二）手术级别：指依据《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度依据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术；2.二级手术（代码为2）：指有确定风险、过程困难程度一般、有确定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较困难、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程困难、难度大的重大手术三十三）手术与操作名称：指手术与非手术操作（包括诊断与治疗性操作，如介入操作）名称表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称三十四）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口类别/愈合等级内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合状况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合状况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合状况不确定1.0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以与经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合状况尚未明确的状态 （三十五）择期手术：容许术前充分准备，达到确定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果三十六）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时运用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等三十七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，依据医嘱要求出院，回到住地进一步康复等状况2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗须要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展状况假如接收患者的医疗机构明确，须要填写转入医疗机构的名称3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构依据患者诊疗状况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展状况假如接收患者的社区卫生服务机构明确，须要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未依据医嘱要求而自动离院，如：患者疾病须要住院治疗，但患者出于个人缘由要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情确定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）指患者在住院期间死亡6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他状况三十八）是否有出院31天内再住院支配：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗须要的再住院支配假如有再住院支配，则须要填写目的，如：进行二次手术三十九）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，依据入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和只有颅脑损伤的患者须要填写昏迷时间四十）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的全部费用之和，凡可由医院信息系统供应住院费用清单的，住院病案首页中可不填写已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”住院费用共包括以下10个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同运用的医疗服务项目发生的费用1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、养分询问等费用2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用3）护理费：患者住院期间等级护理费用与专项护理费用4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救援车运用费、尸体料理费等 2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
2）试验室诊断费：患者住院期间进行各项试验室检验费用3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用包括麻醉费与各种介入、孕产、手术治疗等费用4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用包括康复评定和治疗5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用1）西药费：患者住院期间运用西药所产生的费用2）抗菌药物费用：患者住院期间运用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中7.中药类：包括中成药和中草药费用1）中成药费：患者住院期间运用中成药所产生的费用中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
2）中草药费：患者住院期间运用中草药所产生的费用中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成8.血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间运用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费2）白蛋白类制品费：患者住院期间运用白蛋白的费用3）球蛋白类制品费：患者住院期间运用球蛋白的费用4）凝血因子类制品费：患者住院期间运用凝血因子的费用5）细胞因子类制品费：患者住院期间运用细胞因子的费用9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材依据医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类诊断类”操作项目中运用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中运用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中运用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所运用的一次性医用材料费用2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所运用的一次性医用材料费用。
3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所运用的一次性医用材料费用10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和四十一）“产科分娩婴儿记录表”和“肿瘤专科病人治疗记录表”为广东省举荐附表，各医疗机构可依据自己的状况选择运用四十二）各医疗机构可依据实际工作须要，利用扩展字段，在首页后面增加统计指标栏目，供医院管理查用附件2住院病案首页项目修订说明一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“卫朝气构（组织）代码”项目二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”三、增加了“健康卡号”、“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”增加了“现住址”与“电话”、“邮编”，便利对患者随访与统计患者来源等信息四、增加了“入院途径”五、“病室”修订为“病房”六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”七、删除了“入院时状况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院状况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目医疗机构可依据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项，其中无包括未发觉药物过敏十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的须要十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在依次上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术与操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整十九、增加了“离院方式”有关项目二十、增加了“是否有出院31天内再住院支配”二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
